无血医学报告

摘要

无血手术最初是为了治疗拒绝输血的病人而引入的。然而，最近几乎所有外科亚专科都报道了输血的不良结果，相反，非输血手术的结果有所改善。因此，血液保护是护理标准，因为它是基于证据的。甲状腺手术在历史上与失血有关，术后血压计较低。我们报告一例甲状腺次全切除术的大单纯性多结节性甲状腺肿使用计划的血液保存技术，导致在整个围手术期维持正常的红细胞压积。患者术前接受口服血液病治疗，同时采用急性正常容积血液稀释和其他技术以减少术中出血量。结果是一个优化的比容术前最小失血处理和比容,保持最佳的术后第三天,术后3周。在任何阶段都没有使用异体血。这表明在高危手术中，通过血液保存技术维持正常的红细胞压积是可以实现的目标。在资源匮乏的环境中，避免异体输血是可能的，在那里艾滋病毒流行率很高，血液筛查可能不是最理想的，正如本病例报告所证明的那样，这是理想的临床方法。

简介

以下是我用于静脉注射右旋糖酐铁的方法，用于总剂量输液。我用这个方法已经超过35年了，效果很好，结果都很安全。在这段时间里，我的病人经历过敏反应的频率远低于一百次输液中的一次，而且这些反应都不是严重的不良事件，也没有发生过过敏反应。附于本备忘录的是右旋糖酐铁(Infed)的包装说明书副本。应始终检查所使用的右旋糖酐铁产品的当前包装说明书，因为这些包装说明书是定期更新的，而且该产品目前由多个制造商生产。

葡聚糖铁的给药应始终在受控条件下进行，并经常监测患者的生命体征，特别是在给药的前半小时内，此后每两小时左右监测一次。在输注时，应准备好复苏设备和药物，特别是肾上腺素。然而，我很高兴地报告，在我超过35年的临床使用中，我给2500多名患者施用了右旋糖酐铁，没有一个患者在注射右旋糖酐铁后发生过严重的不良事件，需要肾上腺素治疗，或需要住院治疗或急性医疗护理。

我使用一种称为总剂量输注(TDI)的方法，其中在一次4小时的输注中给予总计算铁的替代剂量。这种方法不会比小剂量的右旋糖酐铁(或任何其他静脉注射铁盐)带来更大的风险，但每剂量的安全性也不会更高。然而，它确实允许病人接受一个单一的剂量静脉注射铁而不是多次注射铁，因此静脉注射铁的净风险大大降低。这是因为过敏反应不是与剂量相关的事件，而是一种超敏反应现象，减少抗原暴露的数量可减少产生药物致敏的风险。

尽管右旋糖酐铁被批准用于肌注，但在医学文献中有关于在这种注射附近发生肉瘤或其他恶性肿瘤的报道，因此我不使用肌注右旋糖酐铁。

FDA已经批准葡聚糖铁的最大剂量为每天100毫克。因此，TDI是右旋糖酐铁的适应症外使用。

右旋糖酐铁全剂量输注方案与技术

使用静脉导管开始静脉注射。首选20号或更大的导管。使用的最小尺寸应该是22号。静脉注射的溶液是生理盐水。

葡萄糖和水绝不能用来给右旋糖酐铁!

当使用D5W代替生理盐水时，不良反应的频率明显更高。我喜欢的输液量是500cc。一个大滴注室(Buretrol品牌)连接到静脉输液袋，允许100cc生理盐水进入滴注室，开始静脉输液，速度为125cc /hr。为了方便，这里可以使用静脉泵，但不是必需的。当静脉输液管功能正常时，将全剂量的右旋糖酐铁通过药物添加端口添加到静脉输液袋中，并与生理盐水混合。然后允许一到两滴稀释的右旋糖酐铁进入大滴室。对于3000毫克的右旋糖酐铁剂量，滴注室中右旋糖酐铁的浓度现在将小于0.008毫克/立方厘米，但到目前为止还没有右旋糖酐铁到达患者体内。静脉注射会在2到5分钟内将部分右旋糖酐铁送到患者体内。这实际上是一个“测试剂量”。如果生命体征未发生变化，则在10至15分钟内逐渐向滴注室中添加额外的右旋糖酐铁溶液。到达患者体内的溶液浓度将持续增加，直到患者最终接受到制剂的全部强度(约为6.0mg/cc)。 A recommendation from the literature for maximal safe rate of infusion is 12.5mg/minute, which would cap the administration rate at 2.08cc/min = 125cc/hr. No data for this recommendation are cited, and I frequently exceed this recommended maximum rate by administering the solution at a rate of 150 to 180 cc/hr. (=300 to 375mg/hr. = 15 to 18 mg/hr). If at任何时候在输液过程中病人有任何如果出现症状，我会放慢输注速度到更可忍受的速度，然后继续输注。对于恶心或对输注敏感的罕见患者，我将在此时使用苯海拉明和/或糖皮质激素进行治疗。我不会常规对患者进行药物治疗以预防症状，除非患者之前因右旋糖酐铁输注而出现症状。

这样做的明显好处是试验剂量/快速脱敏的方法是让病人先从一个小字体的右旋糖酐铁的剂量，而不是包装上推荐的25mg剂量，足以沉淀成熟的过敏反应如果病人确实敏感。小剂量使病人有机会产生较小的反应，医务人员也有机会在不良反应完全发展之前迅速停止输液。有时，我需要放慢输液速度，但我的病人没有一个不能完成全部输液，除了苯海拉明和强的松或地塞米松之外，没有任何“医学复苏”被要求。

应注意避免铁溶液外渗，因为它会染色组织，尽管不是永久性的。为了降低组织染色的风险，我要求在输注结束时用20cc生理盐水冲洗静脉管路，以最大限度地减少静脉导管中葡聚糖铁的残留。

应该预先提醒病人注意另外两个小问题。特别是使用高剂量的右旋糖酐铁，可能有三分之一的患者在输注后会经历几天的疼痛。这是自我限制的，很少持续超过几天。皮肤白皙的患者在使用右旋糖酐铁后的几周内可能会出现轻微的“晒黑”现象，同样，由于一些右旋糖酐铁在皮肤中暂时定位，使用高剂量的右旋糖酐铁的情况更严重。

输注后几天经常出现活跃的网织红细胞增多症。红细胞产生和血红蛋白上升的速度通常与患者贫血的严重程度成正比:大多数严重缺铁的患者在一周内血红蛋白会上升约½克/天(即一周内血红蛋白上升3至4克)，如果没有其他并发症的话。赤字较小的患者，或有复杂疾病的患者，其上升速度将较慢。

使用包装说明书计算右旋糖酐铁的剂量是笨拙的，需要医生使用提供的表格。我发现做以下剂量计算要简单得多:简单地将血红蛋白的不足(以克为单位)乘以250mg(形成一品脱血液所需的量)，并额外添加1000 mg以取代正常的储备量。因此，一个因月经过多而缺铁的17岁女孩，hgb为5，铁蛋白为3，应该接受7 (hgb赤字克)X 250毫克右旋糖酐= 1750毫克，以弥补赤字，再加上1000毫克正常铁储备的补充= 2750毫克总剂量。这是500cc生理盐水，静脉注射超过4小时。

摘要

在初次或第一次心脏手术中，外科医生通过胸骨正中切开术(切割胸骨)打开胸部只需要几分钟。解剖标志是完整的，这使得外科医生进行心脏手术没有太多困难。事实上，很多手术都没有输血。一些患者随后需要重复手术，如瓣膜置换术或冠状动脉搭桥术(CABG)。重做手术带来了更多的挑战。粘连或疤痕是身体愈合的自然结果，心脏通常被疤痕包裹，并与周围的重要结构紧密相连。重复胸骨正中切开术是进入心脏的常用方法。这个过程必须非常小心因为心脏就在胸骨下面。根据粘连的严重程度，打开胸腔可能需要30分钟到一个小时或更长时间。在进行计划的手术之前，继续进行仔细的解剖以释放心脏，这增加了手术时间。 Therefore, redo-operation is a much more involved operation, with higher risk of potential bleeding and complications.

有可能不输血就做心脏再造手术吗?这份关于单一外科医生经验的报告是很重要的，因为没有关于这一主题的大型系列报告专门涉及耶和华见证人的病人，他们出于宗教原因绝对不接受输血。

临床报告

42名成年耶和华见证人患者接受了再手术。之前所有的心脏手术都是胸骨正中切开术。其中男性28例，女性15例。年龄范围是33(33)到76(76)岁。其中31例为瓣膜手术:23例单瓣膜更换，8例多瓣膜更换。在多瓣患者中，5例为双瓣-二尖瓣置换术(MVR)和主动脉瓣置换术(AVR)， 3例为三瓣-二尖瓣和AVR及三尖瓣修复术(TVr)。10例重行冠脉搭桥手术。6例患者进行了第三次手术。其中一例因动脉瘤横向直径6厘米增大，行升主动脉切除和涤纶移植修复。该患者在年轻时因主动脉瓣狭窄进行了第一次主动脉瓣修复，几年后进行了AVR。 These operations are summarized in the following table:

Redo-Cardiac手术

(n = 42)

重做心脏手术(n=42)
阀更换	23
二尖瓣= 11 主动脉= 11 三尖瓣= 1
双阀	5
三瓣(MVR, AVR, TVr)	3.
重做手术	10
Asc。动脉瘤修复术	1

结果:

所有重做手术的病人都活了下来，只有一人例外。30天死亡率率是2.3%。未入选的患者因与失血或贫血无关的CVA(脑血管意外)并发症在术后22天死亡。整个系列患者均未出现明显出血。

作者简介

Manuel R. Estioko医学博士是来自加州洛杉矶的心脏外科医生。他最初对无血手术产生兴趣和参与是因为开胸手术患者的丙型肝炎发病率非常高(在纽约市为18%)。当时(60年代末和70年代):

• 几乎所有的患者都接受输血，早期的心肺机需要大量的血液。
• 血液是通过商业血库从健康状况有问题的献血者那里获得的(几年后才改为所有自愿献血者)。
• 没有肝炎的血检。

1996年，Estioko博士创造并推广了“无输血手术”一词，这是无血手术的另一个广泛使用的名称。

摘要

对于接受全关节置换术的患者来说，围手术期失血是一个重要的问题。越来越多的证据表明氨甲环酸(TXA)在初次和翻修髋关节和膝关节置换术中都能有效减少围手术期失血和输血需求。Penn博士报告了使用a型TXA对一名心律失常患者进行髋关节置换术的成功案例。

报告

一名53岁的耶和华见证人男性患有严重的左髋关节骨关节炎。他长期接受非手术治疗，包括运动、非甾体抗炎药和关节内注射。最终，这些并没有提供持久的缓解，他选择了髋关节置换术。医疗问题包括心律失常、慢性背部疾病、高血压和胆固醇升高。术前Hgb为16.7。2015年12月，他接受了左侧全髋关节置换术。围术期管理包括正常血、闭环细胞保存器、切口前1小时静脉注射1克氨甲环酸，术中直接应用于手术伤口，于闭合前。术中出血量为500ml，其中400ml通过闭环细胞保存器返回。术后他的Hgb在恢复室为15.4，下降到14.1，一周后他在急诊室看到阿片类药物引起的便秘。术后2周，他可以依靠拐杖行走。 At 2 months his issues were all back related, and the left hip was essentially pain free. He went on to have back surgery 5 months after his hip surgery. He was seen for routine x-ray follow-up at 1 and 2 years post-surgery and continues to do well. Next x-rays are scheduled for the 5-year point from his surgery.

Penn博士说:

TXA每10毫升装1克。T术前剂量在术前一小时内给予

切口，静脉注射1克，持续10分钟以上。有时会给足量，但有些护士会用10毫升生理盐水稀释，使体积增加一倍。缓慢给药的原因是，如果给得太快，会引起恶心。术前给药的确切时间并不重要。

外用未稀释的1克在伤口闭合时放入。

手术后3小时左右再加一克，但似乎引起了一定程度的白细胞增多。第三次剂量似乎对术后Hgb没有影响。没有特别考虑是否存在支架或其他任何东西，因为尚未发现这种材料是血栓形成性的。有证据表明术前口服给药与静脉给药一样有效，但由于我们的患者是NPO，我们选择静脉给药。

摘要

对于接受全关节置换术的患者来说，围手术期失血是一个重要的问题。越来越多的证据表明氨甲环酸(TXA)在初次和翻修髋关节和膝关节置换术中都能有效减少围手术期失血和输血需求。Penn博士报告说，在另一家医院拒绝治疗的患者成功使用了TXA进行全膝关节置换术，无需输血。

病例报告

一名65岁的耶和华见证人男性，双膝严重骨关节炎，右膝更严重。这种症状已经存在多年，但最近的一次车祸加重了他的症状。他接受了多年的广泛非手术治疗。他被安排在邻近的社区接受全膝关节置换手术，他的外科医生知道他是耶和华见证人的一员。在最后一刻，由于病人拒绝输血，他的外科医生取消了手术。他在我们的诊所进行了观察和评估，被认为是一个合理的全膝关节置换术的候选人。患者术前Hgb最初为12.6，经口服铁治疗后改善至13.2，仅为轻度贫血。1其他问题包括中风史、高血压和血脂异常。他的手术是在2017年春天。使用闭环细胞保护器和氨甲环酸——术前1小时静脉注射1克，在手术伤口关闭前直接注射1克。手术时他的失血量是200毫升，不足以恢复细胞保护。术后他恢复良好，两个月后出院。1年随访情况良好。

Penn博士说:

TXA每10毫升装1克。T术前剂量在开刀前一小时内给予，10分钟或更长时间内静脉注射1克。有时会给足量，但有些护士会用10毫升生理盐水稀释，使体积增加一倍。缓慢给药的原因是，如果给得太快，会引起恶心。术前给药的确切时间并不重要。

外用未稀释的1克在伤口闭合时放入。

1最近的研究已经确定，每天两次或每天口服铁会触发肠道中Hepcidin的产生，从而阻碍铁的吸收。目前推荐的方法是每隔一天服用一剂http://www.hematology.org/Thehematologist/Diffusion/8265.aspx．

摘要

对于接受全关节置换术的患者来说，围手术期失血是一个重要的问题。越来越多的证据表明氨甲环酸(TXA)在初次和翻修髋关节和膝关节置换术中都能有效减少围手术期失血和输血需求。Penn博士报告了一名83岁患有肾病的女性患者成功使用TXA进行全膝关节置换术。

报告

一位83岁的耶和华见证人女性右膝出现严重骨关节炎。她有几年的疼痛，但在2017年春天，症状明显恶化，行走困难。她有健康病史

控制高血压和肾脏疾病，以及过去的TIA。她年轻时唯一的手术是剖腹产。最初，她接受了活性调整、OTC镇痛药和类固醇注射治疗，但她没有得到显著的持久缓解，因此进行了全膝关节置换术。由于肾脏疾病，她患有慢性贫血，术前Hgb为10.6，对红细胞生成素来说太高了。与她讨论了术中使用止血带和闭环细胞保护器，术前使用氨甲环酸以及细致的组织处理。她的手术于2017年夏末进行。术前1小时静脉注射氨甲环酸1克，关闭前直接在手术部位注射1克。她的失血量为200毫升，不足以让她返回细胞保护程序。术后她顺利地康复了。8周时，她可以使用拐杖，几乎没有什么不适。 She was released with the plan of seeing her in 1 year for x-ray follow-up.

Penn博士说:

TXA每10毫升装1克。T术前剂量在术前一小时内给予切口，静脉注射1克，持续10分钟以上。有时会给足量，但有些护士会用10毫升生理盐水稀释，使体积增加一倍。缓慢给药的原因是，如果给得太快，会引起恶心。术前给药的确切时间并不重要。

外用未稀释的1克在伤口闭合时放入。

手术后3小时左右再加一克，但似乎引起了一定程度的白细胞增多。第三次剂量似乎对术后Hgb没有影响。没有特别考虑是否存在支架或其他任何东西，因为尚未发现这种材料是血栓形成性的。有证据表明术前口服给药与静脉给药一样有效，但由于我们的患者是NPO，我们选择静脉给药。