无血用药策略

高压氧治疗(HBO)是一种医疗方法，患者在增加但可控的压力下，在整个身体腔内吸入100%的氧气。它被用于各种各样的治疗，通常作为整体医疗保健计划的一部分。正常情况下，氧气由红细胞输送到全身。在高压氧治疗中，氧气以显著的浓度溶解在体内的血浆中，并被带到血液循环减弱的身体部位。

对于那些不能选择输血的病人来说，HBO是一种重要的、可能挽救生命的策略，因为它大大增加了血液中的氧含量等离子体达到临床显著水平，与血红蛋白浓度无关。由于红细胞中的血红蛋白通常携带维持细胞生命的大部分氧气，HBO是为贫血或重度贫血患者提供支持的一种安全有效的方法。病人对高压氧的耐受性通常很好，在医院由训练有素的医务人员管理是安全的。

medstar专家

Kelly Johnson-Arbor博士报告了无血疗法在成人护理中的应用:

无血医学和外科中的高压氧治疗

红细胞含有血红蛋白;血红蛋白是人体内氧气的主要载体。当血红蛋白水平下降时，会导致贫血，患者可能会表现出组织供氧减少的迹象和症状(也称为氧债)。氧债的体征和症状可能包括心动过速、呼吸困难、疲劳、胸痛和精神状态改变;实验室检查结果包括代谢性酸中毒、高乳酸血症和心肌酶升高。对有症状的贫血患者，通常输注充血红细胞，目的是减轻他们的体征和氧债症状。

输送到身体的氧气量(DO2)取决于动脉氧含量(CaO2)和心脏指数(CI)。1表示它的方程如下:

做2=曹2x CI

的曹2主要依赖于血红蛋白浓度;每个血红蛋白分子每克可以携带1.38毫升氧气。1极少量的动脉供氧溶解在血浆中，并依赖于血液中的氧分压(PaO)2)．的曹2由下式确定:

曹2=(血红蛋白[g/dL] x 1.38 ml O2x %氧饱和度)+ (0.003 x PaO2）

氧气被输送到组织，然后被组织提取和利用。平均而言，人体从血液中提取5-6 vol%的氧气。1只要供氧量等于或超过抽氧量，就不会出现氧债症状。在贫血患者中，通过血红蛋白输送的氧气可能不足以补偿氧气的提取。当血红蛋白浓度低于6 g/dL时，氧的输送和提取变得不平等，当血红蛋白浓度低于4 g/dL时，组织氧的输送明显受损。2当血红蛋白浓度低于6克/分升时，人的记忆力和反应时间就会受损。3.

历史上，输血红细胞的指征是基于血红蛋白浓度。在20世纪80年代之前，“10/30”规则是普遍遵循的输血方案;根据这一规则，手术前患者的血红蛋白和红细胞压积应分别超过10克/分升或30%。4现代贫血管理的建议包括基于实验室值和患者特定因素的输血阈值。5目前，在出现贫血症状或体征的患者中，输血包装红细胞的常用阈值是血红蛋白浓度为7 g/dL。这一阈值是基于氧气输送和提取的不平衡，以及在该血红蛋白浓度以下发生频率较高的临床症状。

输血在住院病人中很常见;2013年，美国有超过1300万血液制品被输血给患者。6但也有部分患者因宗教信仰等原因无法接受输血。根据耶和华见证人的宗教，圣经的部分内容(包括创世纪9:4，利未记17:12，申命记12:23和使徒行传15:29)规定其信徒必须戒血。7耶和华见证人不接受输血，这一宗教信仰在美国法律体系中得到了维护。一些患者由于医疗原因无法接受血液制品。这方面的例子包括输血反应导致溶血和抗体形成的患者，或交叉配型不相容的患者。不能接受医疗或宗教输血的患者在产后出血、创伤和术中出血等急性和意外失血后发病和死亡的风险增加。2许多医院建立了无血药物方案，重点是诊断和治疗贫血，并尽量减少不能接受输血的患者的失血。8包括在无血药物方案中的策略可能包括铁和促红细胞生成素的管理，使用儿科放血管以限制医源性失血，尽量减少不必要的抽血，以及高压氧治疗。

高压氧疗法(HBO)是将病人压到高于海平面的深度，同时吸入100%的氧气的治疗方法。使用高压作为医疗条件的治疗可以追溯到1600年，在氧气被发现之前。9目前，HBO被用作减压病、空气栓塞和一氧化碳中毒的主要治疗方法。它也被用作其他医疗条件的辅助治疗，包括受损的移植物和皮瓣，慢性难治性骨髓炎，和糖尿病足溃疡(DFU)。海底和高压氧医学协会目前建议使用高压氧作为以下情况的治疗。10

1. 空气或气体栓塞
2. 减压病
3. 急性一氧化碳中毒
4. 动脉功能不全，包括增强选定问题伤口的愈合
5. 辐射引起的软组织和骨坏死
6. 颅内脓肿
7. 梭菌属的肌坏死
8. 坏死性软组织感染
9. 移植物和皮瓣受损
10. 挤压伤和室室综合征
11. 慢性难治性骨髓炎
12. 热烧伤
13. 严重贫血，由于宗教或医疗原因不能输血
14. 特发性突发性感音神经性听力丧失

高压氧治疗是在病人被封闭在高压氧室内时进行的。这些由钢和亚克力组件组成的腔室通常位于美国的门诊伤口中心，并被用作辅助伤口愈合方式。单层高压舱可容纳1名患者;多室高压氧室可容纳多名患者。在美国，单室是医院环境中最常遇到的高压氧治疗容器。在高压氧治疗期间，患者在高压氧室中坐着或仰卧着，在治疗期间呼吸100%的氧气。高压氧治疗一般每天安排一次;在美国，大多数高压氧室只在工作日营业时间运行，但一些设施可能提供周末或下班后紧急情况的治疗，如急性一氧化碳中毒。每次高压氧治疗持续时间约为2小时;患者通常在治疗期间睡觉或看电影。 The HBO treatment course is typically tailored to each individual patient; some patients may end their treatment course earlier than expected based on a more rapid course of healing or symptom resolution. Interestingly, despite the lengthy time commitment and need to present to the hospital for daily treatments, HBO has not been associated with decrements in patient quality of life.11在高压环境中使用传统医疗设备和植入装置提出了独特的挑战，因为许多现代医疗设备(包括静脉泵和呼吸机)无法承受高压室中遇到的典型压力。大多数单室仅用于治疗门诊人群，因为它们无法容纳正在接受机械通气或持续静脉输液治疗的患者。出于消防安全考虑，一些植入式医疗设备不适合在高压环境中使用。幸运的是，许多起搏器制造商已经在压力下测试了他们的设备，因此永久性起搏器通常不被视为高压压缩的禁忌症。局部氧疗包括通过包、靴子或其他设备将氧气输注到身体的特定区域，最常见的是下肢。局部氧疗的优点包括成本低于传统的HBO，并且易于使用:局部氧疗可以在院外的环境中进行，如私人住宅或护理机构。12与HBO不同，局部氧疗与全身氧中毒的可能性无关。然而，局部氧输送系统通常不能达到高压氧室环境中的高压，目前还没有足够的高质量证据支持将局部氧疗法作为一种医学治疗方法。12、13正因为如此，保险公司通常不会报销手术费用。

1959年，荷兰外科医生布尔马发表了《没有血液的生命》，这本手稿详细介绍了HBO治疗贫血的方法。14Boerema将健康仔猪放血，用血浆样溶液替代血容量。仔猪产生的血红蛋白浓度为0.4 g/dL，这是一个与生命不相容的血红蛋白浓度。然后将仔猪在高压室中加压至3个绝对大气压(ATA) 45分钟。尽管这些动物基本上没有血红蛋白，但它们在这次暴露中幸存了下来，在重新注入正常血液后，它们也平安无事地恢复了。Boerema指出，在高压条件下，血浆中溶解氧的量可以大大超过在常压条件下呼吸空气时存在的量。这种现象是由于亨利定律，该定律指出，溶液中溶解的气体量与气体的分压成正比。当气体的分压增加时，例如在高压下，更多的气体溶解在溶液中。在常压条件下呼吸室内空气(含21%氧气)会导致PaO2约100毫米汞柱;在高压条件下呼吸100%的氧气会导致PaO2大于1600毫米汞柱。15在高压条件下，溶在血浆中的氧可以近似或满足机体对氧的代谢需求。16这是对无法接受输血的严重贫血患者使用HBO的基础。自从Boerema首次发表关于这一主题的文章以来，已经有多个使用高压氧疗法治疗无法接受血液制品输血的急性失血性贫血的病例报道。15 - 17日在这些病例中，患者每天接受一到三次HBO治疗;治疗频率基于患者的临床表现，并根据氧债体征和症状的改善或解决进行分级。目前，美国各地的高压氧设施继续治疗因宗教或医学信仰而无法接受输血的急性失血性贫血患者。除了医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)之外，大多数保险公司都认为高压氧治疗是这一患者群体的医学必要治疗，并将为这一过程提供保险报销。

促红细胞生成素(EPO)调节红细胞合成;肾脏是成人EPO释放的主要部位。18间歇性缺氧刺激内源性促红细胞生成素(EPO)合成，导致网织红细胞增多和红细胞产量增加。18由于这一机制，贫血无血药物患者经常用外源性EPO治疗，试图刺激红细胞的产生。最近发现，健康、非贫血的人类受试者间歇性常压高氧暴露可导致内源性EPO产生和血红蛋白浓度显著增加。19这种现象被称为“常压氧悖论”。19从逻辑上讲，暴露于间歇性高压氧的患者可能会经历同样的网织红细胞增多和血红蛋白浓度的增加，但这尚未得到很好的研究。在一项研究中，对健康成年志愿者进行一次HBO治疗，发现内源性EPO的产生减少了53%。20.然而，这项研究的临床意义尚不清楚，因为大多数严重贫血的无血药物患者接受了不止一次的HBO治疗。目前还不清楚连续HBO治疗对内源性EPO产生和随后的网织红细胞增多症的影响。在MedStar乔治敦大学医院，来自高压氧治疗的无血药物患者的初步数据表明，这种治疗实际上可能刺激急性失血性贫血患者的红细胞生成，从而更快地解决贫血，并可能缩短住院时间和降低死亡率。

HBO的不良反应很少。中耳气压伤是HBO最常见的并发症;这通常是自限性的，可以通过仔细指导患者使用适当的耳压平衡技术来预防。中枢神经系统氧中毒可导致癫痫发作;然而，在临床高压氧实践中很少遇到癫痫发作。中枢神经系统氧中毒的风险可通过在每次高压氧治疗期间间歇呼吸空气来降低。在糖尿病患者中，高压氧可导致低血糖。一些患者在高压氧治疗过程中可能会出现短暂的近视转移，有焦虑症或幽闭恐怖症病史的患者在高压氧治疗过程中可能会出现禁闭焦虑。最后，由于高压环境的定义是富氧的，消防安全是至关重要的。在每次高压氧处理期间，必须仔细评估和减轻任何潜在的火灾风险因素。 Fire-related fatalities have occurred in hyperbaric chambers due to the presence of static electricity, electrical shorts, and tobacco use within the hyperbaric environment.21国家消防协会(NFPA)公布卫生保健设施的消防安全标准;医院的高压氧舱必须遵循这些标准。根据NFPA的规定，患者在单处高压氧室中不得穿着棉含量低于50%的服装;此外，患者不得携带手机、个人娱乐设备、个人取暖设备或任何其他可能引燃或助长火灾的物品。22

如果使用得当，HBO是一种安全的手术，副作用最小。急性失血性贫血患者由于宗教信仰而不能接受血制品输血，高压氧治疗可改善和/或更快地解决贫血的体征和症状。在无血药物患者群体中，除标准的无血药物干预外，辅助使用高压氧可提高患者的预后。

参考文献

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HBO疗法已被用于治疗所有年龄的儿童。在一项针对2个月至18岁儿童的研究中，以色列海军医学研究所的Dan Weisman等人指出:“儿科患者的需求，尤其是危重患者，需要高压氧舱内的特定技能和设备。儿科医生和高压氧内科医生之间的密切合作对于确保婴儿和儿童得到充分的护理至关重要。”

小儿高压氧治疗:以色列海军医学研究所的经验Dan Waisman, Avi Shupak, Giora Weisz, Yehuda Melamed。Pediat皇家特许测量师学会1998年11月，第102卷

高压氧护士的作用包括让患者熟悉高压氧环境，因为许多患者不熟悉这个治疗过程，可能对这个过程有顾虑。高压氧护士在高压氧治疗过程中监测患者，并与高压氧内科医生和其他医疗团队成员密切合作，以确保在整个高压氧治疗过程中满足患者的需求。在每次高压氧治疗后，护士还应监测患者生理功能的改善情况。护士可以确定任何可能表明氧亏改善的细微变化。在每次高压氧治疗后，患者的护士应对患者的贫血耐受性进行具体评估。生命体征，特别是心率和呼吸频率是显示高压氧治疗后变化的客观指标。患者的整体外观、较少的苍白和ADLs(日常生活活动)的疲劳程度是更主观的衡量标准，可以显示出对贫血的更大的耐受性。这些评估信息有助于医疗团队对患者的护理计划进行调整。

Johnson-Arbor博士报告了一个案例，当Witness患者在ct引导的肝脏活检中血红蛋白急剧下降时，高压氧治疗成功使用:

一名43岁的耶和华见证人女性接受了ct引导下的选择性肝脏活检。活检时，她出现低血压，可能是大出血所致。经静脉注射生理盐水和多巴胺复苏后，患者行急诊右肝动脉栓塞术。活检前血红蛋白为10.3 g/dL;活检后，她的血红蛋白达到4.6 g/dL的最低点，她心动过速，主诉头晕和虚弱。输注铁和促红细胞生成素。活检后6天开始每日高压氧治疗，结果患者心率下降，主诉改善。患者活检前网织红细胞计数为1.7%，活检后2天为4.8%。HBO治疗开始后，网织红细胞计数急剧增加，高达12.9%。患者最终出院，病情稳定，血红蛋白6.3g/dL。

这个病例和约翰逊-阿伯博士引用的一篇文章中报道的一个病例表明，高压氧在治疗经历突然严重失血的患者时具有挽救生命的能力:

McLoughlin PL, Cope TM和Harrison JC在高压氧疗法在耶和华见证人严重急性贫血的管理。麻醉1999;54:891-895报告:

我们描述一例39岁的非洲裔妇女谁发展突发，近期胎盘早剥严重失血性贫血，其宗教信仰排除她接受任何血液制品。患者失去了大部分血容量，据报道血红蛋白水平为1.9 g/dL，出现多系统衰竭，弥散性血管内凝血伴双侧深静脉血栓形成。考虑辅助高压氧(HBO)治疗，患者被转介治疗。患者需要呼吸支持以及血管升压药物和血液透析。HBO治疗发生在一个单一的室设置为2.0大气压绝对90分钟每次治疗，最多每天两次，这取决于患者的临床状况。患者共接受30次高压氧治疗，所有血流动力学参数、红细胞容量、肾和呼吸功能均持续改善。第29天，她出院到一家康复机构，之后不久就回家了。患者在出院时没有持续的身体或认知障碍的证据，也没有报道与HBO治疗相关的并发症。对于拒绝使用血制品的异常重度失血性贫血患者，应考虑辅助高压氧治疗。

Manuel R. Estioko医学博士是来自加州洛杉矶的心脏外科医生。他最初对无血手术产生兴趣和参与是因为开胸手术患者的丙型肝炎发病率非常高(在纽约市为18%)。当时(60年代末和70年代):

• 几乎所有的患者都接受输血，早期的心肺机需要大量的血液。
• 血液是通过商业血库从健康状况不佳的献血者那里获得的，(对所有自愿捐赠者的规定是在数年后才改变的)。
• 没有肝炎的血检。

1996年，Estioko博士创造并推广了“无输血手术”一词，这是无血手术的另一个广泛使用的名称。

本报告中所有患者均因宗教信仰原因拒绝输血;他们是耶和华见证会的人。他们的决定是基于圣经的，没有商量的余地。不被接受的五种主要血液制品包括:全血、血浆、红细胞、白细胞和血小板。像凝血因子这样的少量血液成分被认为是良心问题，大多数患者接受了它们。签署并见证了特别的知情同意书。患者和外科医生面对面的讨论进行了两次或两次以上。一位亲密的成员或家庭成员被鼓励参与，所有问题的回答都让患者满意。这些病人消息灵通，非常合作，也非常感激。

外科医生同意对上述限血患者进行治疗。手术团队的所有成员，包括麻醉师都同意了这一点，所有人都致力于不输血手术的目标。外科医生具有很强的领导力(船长)，因为他对病人负有最终责任。

不输血的心脏手术被认为是一种全面管理方法这包括三个阶段的护理:术前、术中和术后。

• 适当的手术指征和手术时机。
• 维持和优化血红蛋白浓度
• 排除出血问题。
• 相关疾病(合并症)稳定。

贫血是外科输血最重要的单一预测因素。手术过程中额外的失血会加重贫血。所有患者术前均无贫血，血红蛋白和红细胞压积均正常。

外科手术的主要目标

1. 用精细的手术技术限制失血
2. 避免凝血功能障碍优化止血，避免血液过度稀释

细致的手术技术，最小的失血

• 手术团队仔细计划手术的所有细节。
• 手术的每一步都要小心止血。
• 正确使用工具，如电灼、缝合、结扎、氩束凝固器(ABC)、止血胶等制剂。
• 手术小组工作有效地，不着急。

即使在重度贫血的情况下，身体也有巨大的补偿能力，导致许多重度贫血患者预后良好。本模块将重点介绍与所有类型贫血相关的基本生理过程- - - - - -贫血病人的代偿机制。

更深入地了解人体对严重贫血的补偿能力，配合现代非输血支持方式，在管理耶和华见证会患者的模式转变中发挥了关键作用，因为它帮助医生认识到，见证人患者出于良心拒绝输血并不妨碍高质量的治疗。

“贫血耐受性”一词已在临床上使用两种相互关联的方式，两者都与无血医学和外科有关:

1. 贫血:人体对贫血进行生理补偿的能力
2. 临床医生决定“容忍”病人的贫血，而不是自动地将血红蛋白或红细胞压积数视为需要紧急干预

根据世界卫生组织(WHO)，贫血的定义是女性血红蛋白(Hb)水平<12.0 g/dL，男性<13.0 g/dL。然而，正常Hb分布不仅与性别有关，还与种族和生理状况有关，患者出现症状的程度也因i而异个人的情况和对失血或红细胞生成减少的反应能力。因此，对于任何患者，仅Hb值不能提供创建最佳护理计划所需的信息。相反，医生必须考虑到每个病人的所有临床体征和症状，“治疗病人，而不是一个数字”。

这一点很重要，因为许多医疗保健提供者都深切关注中度或重度贫血患者需要紧急或紧急干预。在治疗耶和华见证人和其他无法输血的病人时，这可能会成为一个特别棘手的问题。一个好心的医生或护士不熟悉贫血的补偿机制和无血药物的策略，可能会担心一个严重贫血的病人会立即死亡，除非输血。这些提供者可能会花费相当多的时间和精力试图说服甚至强迫患者违背患者的良心立场和意愿同意输血。对贫血患者的这种反应会给提供者造成压力，使治疗过程复杂化或妨碍治疗。它还可能转化为对患者的压力和/或伤害——至少会延迟适当的护理。

在一个视频面试在我们的“临床珍珠”部分，Hiep Dao医生描述了患者护理中的“范式转变”。过去20年的高质量研究表明，减少输血可以改善预后。一组经过挑选的提供者已经获得了成功治疗无法输血的患者所需的技能和信心。杜博士强调了教育在实现这种范式转变中的关键作用。关于代偿机制在贫血中的作用的教育是这种教育的一个关键要素。了解身体对贫血的耐受能力有助于医疗团队正确评估患者的贫血，并专注于提供最佳的临床护理。

深度贫血的生存能力:理解代偿机制

介绍

我们从动物模型中学到了很多关于严重贫血的知识。例如，在严重的优血容量性贫血的猪模型中，乳酸酸中毒的证据——这表明组织氧利用不足——直到血红蛋白达到2.7克/分升才发生。在血红蛋白为4时，没有统计证据表明大脑或心脏存在贫血性缺氧损伤，尽管其他器官的耐受性较差。

在人类方面，我们有几十年前的信息表明，许多患者可以从与严重贫血相关的疾病中存活下来。事实上，在术后患者中，血红蛋白值低至2-3 gm/dl与显著的生存率相关。

有多个数据库支持严重贫血的显著生存能力。在一项对倾向匹配患者的回顾性分析中，血红蛋白低于8的患者在无血患者和输血患者中生存率相似。

因此，即使血红蛋白大幅减少，人体也能耐受贫血。这是由于多种代偿机制，有助于维持足够的组织氧合时，血液的携氧能力下降。

这些机制包括:

• 血红蛋白卸氧能力增强;
• 血液中通过毛细血管时氧气的提取量增加;
• 心输出量增加;
• 以及心输出量的再分配。

向外周的氧气输送主要由心输出量或对流决定。当氧气到达外围时，氧气的分压相当低，向利用氧气的线粒体扩散的梯度相对较窄。当系统受到严重贫血的压力时，血红蛋白卸载氧气的能力变得更加重要。

含氧血红蛋白饱和曲线以垂直轴表示血红蛋白饱和状态的比例，以横轴表示血液中含氧的分压。有很多因素可以改变曲线。当向右移动时，例如，由于低pH值、高温或高二氧化碳，氧气变得更容易卸载，并补偿贫血造成的对流输送减少。

正常情况下，每毫升血液中25%的动脉血氧由外周组织提取。心排血量下降或贫血导致的供血减少与增加抽吸有关，从而使身体维持正常的耗氧量。

在正常的静息状态下，心脏每分钟泵出大约5升的血液。当对氧气的需求较大时，如在运动中，心脏的输出量可以增加许多倍，达到每分钟30升。

在严重贫血期间，中风量和心率的增加有助于心排血量的增加。血管舒张和血液黏稠度降低是这种反应的重要组成部分。

除了增加心排血量，身体还优先考虑大脑和心脏。神经系统和其他局部机制对周围血管张力的控制使血液从次要器官重新分配到更重要的器官。

作为贫血的反应，皮肤上的小血管收缩，对血液流动造成比更重要的器官更大的阻力。其结果是部分血液从皮肤转移到其他器官。血液也从肾脏转移，作为适应贫血的一部分。

血液从皮肤流向的转移导致贫血的主要临床特征之一:苍白。苍白是在浅色皮肤的贫血个体的皮肤中观察到的苍白颜色，以及在所有贫血个体的粘膜和甲床上观察到的苍白颜色，而与皮肤颜色无关。

需要注意的是，贫血患者面色苍白不是因为他们的血液稀薄，而是因为血液的分流意味着皮肤中的血液减少。

当这些补偿机制被很好地理解时，护理团队将能够在一个新的范式的基础上运作:找到适当和有效的非血液解决方案，而不是反射性地通过输血来应对贫血或将输血视为贫血的唯一治疗方法。大量和越来越多的案例报告和研究证实了这种方法的基本原理。

在不输血治疗的重度贫血患者的生存率,一个帕特丽夏·福特等人对接受广泛医学、外科和产科病例的患者进行了研究，描述了在她的医院中使用的非血液技术，证明了不输血的重度贫血的生存能力:“我们的非血液方法包括同时刺激红细胞生成、控制出血、增强止血、减少医源性失血和维持血流动力学稳定的干预措施。所有患者均接受促红细胞生成素和铁治疗，并添加抗纤溶药物治疗活动性出血。为了将实验室取样保持在最低限度，医生被要求依靠他们的基本临床评估技能来管理病人。根据血压、心率、排尿量和认知功能的变化，确定重症监护监测、容量复苏和氧气支持的需求。患者的恢复时间较慢，心脏监测更频繁，住院时间增加。该系列表明，大多数人可以在Hb水平低至2.5 g/dL的情况下使用简单的非血液策略生存。低死亡率支持消除任何预先确定的输血诱因。”Ford博士的表格总结了患者在不同血红蛋白水平下的结果:

表1

重度贫血患者的生存率

值得注意的是，在无血方案中治疗贫血的患者，他们的血红蛋白是稳定的经常出院当血红蛋白水平低于7时，许多供血者会进行输血。

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护士的角色

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我们报告一名36岁的耶和华见证会患者，有完全性前置胎盘和胎盘增生，既往有2次剖腹产史，被转移到MedStar乔治敦大学医院进行治疗。在多个学科的团队合作下，患者得到了成功的治疗。我们的多学科方法涉及妇产科、血液科、无血医学、麻醉科、泌尿科、介入放射科和新生儿科。

耶和华见证会的外科病人向外科医生和麻醉师提出拒绝输血所引起的特殊医学和道德方面的考虑。耶和华见证人信仰的产前患者对血液制品的接受程度存在很大的异质性。耶和华见证人占美国人口的0.8%。虽然有些血液制品通常是禁止的，如红细胞、粒细胞、血浆和血小板，但接受或拒绝其他血液制品的选择，包括使用血液稀释和细胞抢救，则取决于个人的良心。耶和华见证会患者的围产期场景令许多外科医生感到恐惧。开诚布公地在术前与患者讨论无血治疗的风险和选择是管理这些患者的关键。

产科出血是世界范围内分娩死亡的主要原因。异体输血已成为减少围生期出血影响的主要因素。拒绝异体输血对耶和华见证人的病人来说是一个特别的挑战，因为有出血和可能导致母亲和胎儿的发病率和死亡率。结合胎盘异常，如前置胎盘或胎盘增生，这种风险大大增加。

患者38岁，G6 P2033，既往有两次剖腹产史，32+1周时因完全性前置胎盘伴可能增生而转院治疗。患者为耶和华见证人，因宗教信仰拒绝血液制品;她被调去参加我们的无血医学项目。

术前与患者坦率讨论无血治疗的风险和选择是治疗这些病人的关键。

经母胎医学评估，胎儿在32+1周的超声检查中被发现在第3百分位生长受限。

分娩建议在34周时使用倍他米松，以便分娩前胎儿肺成熟。开始每周进行两次产前检查。无血药物手术方案会诊，患者减少红细胞、新鲜血浆和血小板。患者愿意接受白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白、自体血小板凝胶、密封剂和干扰素．在33+1周时，她接受了我们无血团队的每次咨询，并与UPMC马吉妇女医院麻醉科主任Jonathan Waters医生进行了外部咨询，以增加她的红细胞压积并优化细胞抢救。手术前大约10天的铁输注使患者的血红蛋白和红细胞压积从12.9 mg.dL增加^－1/37.7%，达到13.2 mg.dL^－1/ 38.7%。

患者33+4周时入院观察。MRI检查显示由于患者输铁导致胎盘内铁沉积。这给放射科医生的解释带来了一些挑战和困难。前置前置胎盘，前置胎盘边缘在脐上方约4厘米。外科医生与放射科医生一起复查MRI，以提供最安全的子宫切口方法，最大限度地减少胎盘的切割和分离，并减少潜在的失血。胎儿被发现臀位。没有胎盘侵入邻近盆腔结构的证据，但囊泡上区域的异质性令人担忧。

手术当天，麻醉师去介入放射室放置硬膜外，并在双侧放置胃下动脉球囊。患者立即被转移到手术室，立即进行剖宫产和子宫切除术。

麻醉师继续放置动脉导管和多根大口径导管，并开始急性等容血液稀释，将血红蛋白目标降低至约10 mg.dL^－1．通过有意地稀释血管内红细胞浓度，每毫升手术血液的总细胞质量损失成比例地减少。

将患者置于背侧取石位，介入放射科医生在手术室对患者腿部进行定位，以便在发生严重出血时方便地使用胃下动脉球囊导管。

泌尿科医生进行膀胱镜检查和双侧输尿管支架放置。膀胱镜检查无异常。

新生儿ICU团队在术中接受新生儿，如有需要进行复苏，并转移到新生儿ICU。分娩时胎龄34周5天，

从耻骨联合上方2cm至脐上方正中垂直切口。为了避免胎盘在前面位置，我们做了一个底部切口，胎儿通过这个切口分娩。值得注意的是:对于抽吸，使用了双重设置系统:一个用于羊水，另一个用于子宫关闭后的自体血抢救回收。除非随后发生严重出血，否则尽量减小吸入压力;这确保了对恢复的红细胞的损害最小化。在胎盘仍在原位的情况下，使用PDS环线以运行锁定方式缝合子宫。

我们还用生理盐水冲洗所有的海绵，并通过Cell Saver吸出。我们设置了一个双重抽吸装置，这样大部分羊水就被分流到壁吸系统中。在处理抢救血液后使用Pall RS1白细胞患者过滤器。

我们使用LigaSure装置切开圆形韧带，双侧展开膀胱瓣。输尿管支架在整个手术过程中都被触诊，并注意到它在手术野之外。用LigaSure装置烧灼并切断双侧子宫-卵巢韧带。将膀胱从宫颈以下的子宫下段剥离，用希尼钳双侧结扎子宫血管。左侧子宫内膜明显薄到几乎可以看到胎盘。

需要注意的是，在放置希尼钳时，必须尽可能避免胎盘，特别是在胎盘上，因为这会导致明显的出血和出血。我们的做法是将希尼钳放置在胎盘边缘以下，如果可能的话，放置在宫颈内损失水平，以避免大出血。这在技术上可能很困难。完成了宫颈上子宫切除术，泌尿科医生取出了输尿管支架。

在病例结束时，估计失血量为1200 mL;患者情况稳定，不需要重新输注抢救的红细胞(由于抢救的细胞已经过处理，因此重新输注抢救的血液存在一定的风险，且患者的病情不需要，因此决定不重新输注)。介入放射科医生在手术结束时取出气球。术后第1天血红蛋白为10.4 mg.dL^－1红细胞压积为31.8。

术后并发左腿无力，经神经学检查。这被认为是由于将腿放置在马镫中以允许接触红外气球，而没有考虑到手术开始时放置在患者身体下方的楔子，这扭曲了她的身体和左腿之间的角度。左腿的无力在接下来的几天内自然消失了。术后第4天出院回家。

本病例报告的目的是提供一个多学科管理前置胎盘的产科病人谁拒绝输血，由于宗教信仰，或任何其他原因。

开发一个多学科的团队方法来处理一个非常困难和高风险的产科病例，可以最大限度地提高耶和华见证会患者有严重出血风险的机会，如前置胎盘和增生胎盘，这使患者处于术中失血过多的高风险中。细胞抢救技术已广泛应用于各种临床情况，但在产科出血治疗中尚未广泛应用。不应用细胞抢救的理由是理论上担心再输注含有羊水成分的血液，这可能导致羊水栓塞。最近的证据表明，细胞挽救可以是一个重要的血液保护策略，在产科患者人群。

对一个非常困难和高风险的产科病例开发多学科的团队方法，可以最大限度地为有严重出血风险的耶和华见证人患者实现最佳结果的机会。

值得一提的是，医生在这个过程中所面临的挑战。尽管在幕后，当医生接受并尊重患者的决定，尽管担心风险，但他们仍然会受到对患者安全的担忧的挑战。我们接受过按照标准方案处理医疗问题的培训。让我们自己认识到“个人的问题”是至关重要的:对整个人的关心要求我们认识到生活决定背后的信念是不能被排除在外的。尽管为了让患者做出明智的决定，应该坦率地讨论风险，但最终治愈和成功的过程取决于患者对医生能力和同情心的信任，以及医生对患者信仰的承认和尊重。我们的目标不是“吓唬”病人和她的家人，而是让他们意识到风险，同时给他们注入信任和信心。这位病人每一步都向我表达了她的恐惧。她之前的医生曾如实和正确地与她讨论过拒绝输血的风险，但没有花时间给病人灌输信任感。相信医生有能力处理医疗障碍而不诉诸血液，可以让患者放心，她将得到最佳的照顾，她的选择将得到尊重。这种程度的移情和信任可以帮助病人接受你的建议并遵从你的护理。

病人相信医生有能力在不输血的情况下处理医疗障碍，可以放心地继续治疗，她将得到最佳的照顾，她的选择将得到尊重。

我们相信，这些通用指南可以用于许多患者，从产前期开始进行优化，无论他们是否接受血液制品:

1. 优化患者的血液水平在产前。认识到口服铁替代疗法的必要性，如果不耐受，可通过静脉输注。认识到较新的铁注射液过敏反应较少。
2. 坦诚和共情的讨论我们的无血医学团队、母胎医学团队和多面手妇产科医生对患者的治疗是关键因素。
3. 与无血医疗队会诊澄清患者对血液产品的接受程度，铁输注计划，并协调Cell Saver的可用性和使用。
4. 麻醉参与放置适当的复苏线，等容血液稀释和适当的液体管理，如使用氨甲环酸和子宫扩张药物以减少失血。
5. 介入放射学胃下气囊导管的放置。
6. 输尿管支架泌尿科对膀胱进行评估，以评估胎盘是否受到侵犯，降低手术损伤的风险。
7. 细致而恰当的手术技术术前有切口规划，并有经验丰富的手术团队参与。该团队应包括一名妇科肿瘤学家或普通外科医生，以预测胎盘对重要器官的侵袭，这通常不是由多面手的妇产科医生处理的。
8. 最优定位在可能漫长的手术过程中，并伴有足月妊娠。
9. 细胞打捞使用双重设置和白细胞减少过滤，以预测口服位点输血的需要。与有经验的细胞回收团队进行良好的沟通，使用生理盐水清洗海绵，并通过cell Saver回收
10. 准确估计出血量。

照顾这些病人给了我一种新的思维方式的优势，使我能够治疗我的许多病人不输血。这种为耶和华见证会发展起来的做法，已经应用到我其他产科和妇科病人的管理中。这种新的思考和实践方式不仅使耶和华见证会的病人受益，而且使我所有的病人受益，无论他们的信仰如何。

一名22岁的耶和华见证人男子被转诊到一家医疗之星医院，那里有不输血的药物和手术方案，这家医院向他提供的唯一治疗方案是输血。入院时血红蛋白为3.7。经无血医外科小组评估，发现患者严重缺铁(铁蛋白水平1mg/ml，转铁蛋白饱和度3%)。补铁和其他支持性治疗纠正了他的贫血，出院时血红蛋白水平为7.6;出院一周后血红蛋白10.3。

无血医学和手术的“支柱”(关键原则)之一是在不输血的情况下适当地管理贫血。关于人体对贫血的适应能力，我们已经了解了很多，所以即使是重度贫血也可以存活．

“Brian Chen”的案例很好地说明了这一原则。无血医学和手术的其他关键原则将在整个病例报告中得到强调。

一名22岁的耶和华见证人男性，之前有两次咖啡渣呕吐和极度苍白的症状，在没有无血方案或方案的MedStar医院进行了评估。在护理小组意识到病人是见证者之前，他们建议输血。当他们得知病人是见证者时，他们立即将他转到乔治敦大学医院的无血医学和外科项目。

无血医学和手术的首要任务是识别而且停止活动性出血．文件中强调了这一战略。不输血治疗急性消化道出血和贫血的临床策略”。这份策略手册建议:

临床行动警告:

• 出现活动性上或下消化道(GI)出血的患者代表高危医疗紧急情况，需要立即积极干预。
  
• 治疗的重点是支持血液循环，同时识别和止血。
  
• 出血严重程度的确定应基于最初出血的估计程度和当前出血的速度。这可以从病史和体格检查、血液动力学状况、症状和内窥镜检查结果来确定。
  
• 对于出血患者，初步评估可在复苏期间进行。

陈先生在进入GUH时的评估显示:

在入院前一个月，陈先生出现腹泻和呕吐的症状，他认为这种疾病可能是由胃部病毒引起的。这些症状似乎缓解了，但两周后，他出现了严重的背部疼痛。他服用了200毫克的曲马多，一种温和的麻醉剂，在10个小时内帮助缓解疼痛。第二天，他出现了咖啡渣呕吐的症状。陈先生定期服用度洛西汀治疗慢性背痛，除此之外，他还服用约600毫克的布洛芬，每天四次，持续了大约一年。

• 22岁男性，有脊柱侧凸病史，正在服用欣百达。
• 8年前有下消化道出血病史。
• 被送去外面的急诊室之前有过两次咖啡渣呕吐。第一次发作发生在入院前的周日。在周日的发病后，他在第二天没有复发。然而，两天后的周二，也就是向外部机构展示的那天，他又经历了一次咖啡渣呕吐。
• 大约在入院前两到三周，他有胃肠道疾病，包括腹泻和一些恶心。他否认当时有任何咖啡渣呕吐史。他还否认有任何大便颜色或粘稠度变化的历史。他否认有黑柏油便。

• 血压99/50
• 脉搏127
• 极度苍白和疲劳。
• 非常瘦的男性，结膜苍白。
• 口咽清楚。
• 瞳孔同样圆润，对光有反应。
• 心动过速，S1 S2正常。出现血流杂音。
• 双侧肺听诊清晰。没有呼哧呼哧的声音。
• 腹部柔软，无肿胀，触诊无压痛正常的肠音。
• 脉搏全程为+2，没有小腿或小腿以下压痛的迹象肢体水肿。
• 神经系统检查:正常，活动自如四个四肢。全身强度为5/5。

到病人住进ICU时，他的血红蛋白已降至3.1。尽管血红蛋白水平很低，但他的情况很稳定;他没有表现出在心脏和大脑缺氧的情况下会出现的混乱迹象。他表现出补偿机制的迹象，由于他的非常低血红蛋白。他的脉搏上升到170-180。他没有活动性出血的迹象，如血便。考虑到他有咖啡渣呕吐史，护理小组怀疑是上消化道问题。考虑到这些因素，护理团队专注于稳定他的病情，每小时监测他的生命体征，并要求进行内窥镜检查和血液学咨询(后者是因为他的血小板计数低)。

由于病人的血红蛋白很低，内窥镜医生不同意进行探查手术。虽然内镜检查的风险很低，但由于患者没有缓冲器以防不良事件发生，因此内镜检查被推迟。

血液学报告显示骨髓病呈阴性实验室检测显示陈先生的铁蛋白水平为1/mg/ml，转铁蛋白饱和度为3%。这些严重缺铁的指标，以及患者长期和短期使用已知可能导致出血的药物作为副作用，对于制定治疗计划至关重要。由于他没有出现活动性出血的迹象，护理团队决定让他停用止痛药，并给他服用叶酸、B12、IV铁、促红细胞生成素和PPI。他连续六天每天注射1000微克维生素B12和250毫克静脉铁。他对这一方案反应良好，他的血红蛋白开始上升，表明他的网织红细胞生产正常。

几天之内，很明显，陈水扁的紧急问题得到了有效解决。他脸色苍白，精力充沛，情绪好转，血红蛋白继续升高。患者可能需要24-48小时才能对补铁产生反应，血红蛋白水平可能稳定下来，然后突然上升。陈先生出院时的血红蛋白是7.6;出院一周后为10.3，证实了治疗方案的适当性和有效性。出院后的内镜检查发现嗜酸性粒细胞肠炎，这是一种引起胃肠道疾病的慢性自身免疫系统疾病。

在大多数医疗机构，这名患者会立即被输血。像他这种情况的病人不止一次被告知不输血他们就会死。除了违反病人的良心立场外，输血还会只是暂时提高了病人的红细胞压积会让病人接触到输血的风险没有解决极端缺铁性贫血和医源性出血的潜在问题。忍受这个原本稳定的病人的低血红蛋白直到他贫血的根本原因被诊断出来并得到最佳治疗。

无血护理小组没有采取第一所医院如果接受过无血医学和外科训练就无法提供的任何措施。

无血医学和外科(BMS)是指向不使用异基因血液的患者提供高质量的医疗保健，目的是改善结果和保护患者的权利。^1、2它涉及血液保护技术的组合使用，具体到个别患者，理想情况下遵循协议和多学科方法，是无输血医学和外科手术的代名词。^3，4

“患者血液管理”一词在某些圈子里已被广泛使用，血液管理促进会最近将其定义为“基于证据的医学和外科概念的应用，旨在依靠患者自己的血液而不是捐赠者的血液，从而获得更好的患者结果”。第63届世界卫生大会批准了患者血液管理的基本原则或“支柱”，并与本文所讨论的BMS的基本原则相同

BMS传统上被认为是在临床情况下，患者拒绝血液，当“安全”血液不可用或供应短缺。¹许多临床医生惊讶地发现，输血是基于传统的，而且在各种各样的患者中与较差的结果(与感染危险无关)有关。⁷今天，BMS已经成为适合所有患者的护理标准，因为它是基于证据的，与更好的结果相关

在19世纪之前的大约2000年里，放血而不是输血是医学上的标准做法。在20世纪之前，几乎所有的手术都是“无血手术”，其中一些手术非常成功。例如，Theodore Kocher在1872年做了他的第一次甲状腺切除术，到他职业生涯结束时，他已经做了5000例甲状腺切除术，死亡率只有1%。Kocher从未给任何病人输血，他还获得过诺贝尔奖

卡尔·兰德斯坦纳在1900年发现ABO血型，开启了现代输血医学的时代。1915年Richard Lewisohn引入了柠檬酸钠抗凝剂。输血用于第一次和第二次世界大战的军事伤亡。Bernard Fantus于1937.10年左右在美国芝加哥建立了第一个以医院为基础的血库。从那时起，输血成为医学上的普遍做法，以至于流行的格言似乎是“有疑问就输血!”

BMS开始于20世纪60年代，一些有献身精神的外科医生试图适应那些拒绝输血的病人，尤其是耶和华见证人。他们的宗教信仰是基于对圣经中特定段落的独特解释，例如:

“你们要戒血”——使徒行传15章29节(新英语圣经)^13、14

丹顿·库利(Denton Cooley)被公认为现代无血手术之父，1962年5月，他为一名耶和华见证人进行了第一例无血心脏直视手术。^2、121977年，奥特和库利发表了一份开创性的报告，对542例年龄从1岁到89岁不等的患者进行了无异体输血的心内直视手术，¹⁵证明了“不可能”是可能的——而且更安全。其他外科医生也加入进来，但他们的巧妙技术并没有得到广泛的接受

1981年，艾滋病毒/艾滋病的出现迫使人们重新考虑输血的做法，并考虑到艾滋病毒的流行比例，以及输血是最可靠(尽管不是最常见)的传播途径这一事实，需要进行BMS。许多其他通过血液传播的新老病原体(表1)和许多非传染性危险(表2)¹⁷被重新关注和突出。使血液“安全”的成本急剧上升，而“安全”血液的供应却减少了。这进一步推动了寻找输血替代品和推广血液保存技术。^1、2

然而，最近人们关注的焦点已经从异体血液的危害转移到了它的功效——或者缺乏功效。1999年，Hérbert及其同事进行的加拿大重症监护试验小组关于重症监护中输血需求的研究(TRICC)是一项具有里程碑意义的前瞻性随机研究，对838名ICU患者进行了比较，比较了自由输血和限制输血政策。结果显示，限制输血组的结果更好:ICU死亡率较低，医院死亡率较低，30天死亡率较低，并有减少器官衰竭的趋势其他几项研究证实了输血患者的不良结果与感染危险无关。^19到24异体血已被发现增加出血，损害微循环灌注，损害血红蛋白的氧释放，并恶化而不是改善组织氧合。^{25 - 29}其中一些影响被认为是由于储存损伤。另一方面，还不可能证明输血的好处。^{7 19 29 30}

因此，虽然BMS最初是作为一种倡导，然后由于感染危险和异基因血液的高成本/稀缺而得到广泛应用，但最近，循证医学已成为当前实践背后的驱动力，以改善结果为主要目标。

血液保存技术构成了BMS实践的基础，可分为四个基本类别或“支柱”:^3.

1. 优化红细胞压积
2. 尽量减少失血
3. 优化组织氧合
4. 降低“输血触发因素”(贫血耐受性)

表1。通过输血传播的传染病¹⁶

任何医院都可以进行无血医学，因为这一领域的医学并不总是需要先进的技术、昂贵的设备或深奥的病人护理方法。在许多情况下，可以通过仔细审查当前的医疗实践来优化无血药物患者护理。实验室检测就是一个很好的例子:我们每天都要对大多数住院成年患者进行实验室检查，但这种做法与一些患者人群输血需求的增加有关。¹医院获得性贫血可作为日常抽血的结果，与住院死亡率和资源利用率的增加有关。²在无血药物的患者群体中，每日采血可能会导致过多和不必要的失血，这可能是有害的。

重要的是要记住，不输血的病人不输血也能活下来。虽然这对我们许多人来说似乎是不可能的，但血红蛋白浓度低至3-4 mg/dL的急性失血性贫血患者确实在不输血的情况下存活下来。我们在培训的早期就了解到，急性贫血患者应该接受输血，但我们没有学习如何管理不能接受输血的患者。

当由于医疗或宗教原因无法为病人输血时，医疗小组成员可能会感到沮丧或愤怒。在某些情况下，对感知到的输血需求的关注可能会分散医疗团队的注意力，使他们无法安排其他可以控制活动性出血的会诊或手术。有许多简单的干预措施可以在患者到达医院后立即实施，以减少输血的适应症，优化无血药物患者的护理。

典型的真空吸尘器可以容纳2-10毫升的血液。在急诊科，抽血医生通常会抽出7个真空器组成的“彩虹”，以准备医生安排的检查，这可能会导致一次抽血急性失血20毫升或更多。在一项ICU患者输血实践的研究中，抽血导致每天失血超过70毫升。^3.对于无血药物人群，使用谨慎的采血技术，注意使用真空器的数量，可以减少不必要的失血。我们可以考虑要求采血工作人员推迟抽血，直到医生对患者进行评估(在分诊时，可以为患者创建“无血药物”腕带、床边标志或其他识别方法，以便提醒医院工作人员患者的状态)，而不是指示采血医生抽出“彩虹”般的管子。然后，根据医生的评估，可以进行集中放血尝试。另外，抽真空器的选择也会影响放血量。儿科微型容器，可以容纳200-600微升的血液，可以在无血的医学人群中取代典型的真空容器，还可以减少不必要的失血。与传统的静脉切开术相比，即时检测需要显著减少用于分析的血量，是急诊科实验室检测的另一种选择。

我们建议急诊科考虑在无血医学人群中实施集中放血技术和使用儿科微金属管或即时检测。

随着抽血量的增加，抽血尝试的频率也会导致医源性急性失血。计算机化的化验单输入集通常默认为每日抽血的频率，但并非每个患者都需要每日化验室。对于无血医学人群来说，简单地将抽血频率从每天改变为每隔一天，就可以减少失血，从而可能挽救生命。我们必须考虑为什么要订购实验室，而不仅仅是订购什么。对于许多无血药物患者，特别是那些因急性贫血并发症入院的患者，每天检查全血细胞计数不会改变治疗计划，因为输血不是一种选择。因此，在这个患者群体中，每2-3天检查一次实验室是完全合理的，甚至频率更低。

人类红细胞大约需要一个星期才能成熟。⁴对于已经接受促红细胞生成素和/或其他血液病药物治疗的无血药物患者的短期监测，由于已知红细胞成熟所需的时间长度，血红蛋白和红细胞压积浓度的效用较低。其他实验室参数，如自动网织红细胞计数，可作为定量患者红细胞生成反应的辅助测定。额外的网织红细胞测定，包括网织血红蛋白，绝对网织红细胞计数和未成熟网织红细胞百分比，也可能有助于试图量化无血药物患者的红细胞生成程度。

例如，即使患者的血红蛋白可能在一段时间内保持稳定，在这段时间内，上述网织红细胞测定的连续增加表明红细胞生成正在积极发生，并且血红蛋白浓度可能在未来几天内发生升高(假设任何急性出血已经停止)。这一信息对医生和病人都是可靠的，可用于出院计划，甚至可以缩短无血药物患者的住院时间。

虽然合理使用实验室监测是管理住院无血药物患者群体的一个关键概念，但与无血药物患者的人际互动的重要性很少被讨论，但也需要注意。无血药物患者，特别是耶和华见证人的人群，是一群受过教育和知识渊博的患者。耶和华见证人非常清楚不接受血液制品的风险，包括死亡的风险。作为医生，我们对输血的看法可能与耶和华见证会的信徒不同;然而，我们每个人都有权拥有自己的信仰，一种信仰并不一定比另一种信仰优越。作为医生，我们必须接受病人的信仰，即使他们的信仰与我们的不同，并根据他们的信仰来治疗病人，而不是我们的。接受治疗的是病人;因此，病人的知情选择具有伦理和法律控制。

经常有病人转到我的机构接受不输血治疗，他们会告诉我，另一位医生告诉他们，如果不输血，他们“会死”，或者因为不能输血，对病人“没有别的办法”。一些病人在没有其他治疗方法的情况下被迫输血，不顾医嘱离开原医院;不幸的是，这进一步延误了他们的医疗。

正如已经讨论过的，总有一些事情是可以做的;任何医院，无论规模大小或学术声誉如何，都有可用的资源来治疗无血医学人群。简单的干预措施，如承认患者的宗教信仰，在患者身上戴上“无血药”腕带，在门上贴一个类似的标志，以减少不必要的放血尝试，不仅有利于无血药患者的整体治疗;这些干预措施还可以巧妙地提醒患者，我们是在与他们合作，而不是对抗他们，以获得他们的医疗护理。

“与病人一起工作”的理念在无血药病人的治疗中至关重要。如果医生试图说服耶和华见证人的病人接受血液，无论是主动地(反复告诉病人他们需要输血)还是被动地(告诉病人“你可能会死”或“没有别的办法”)，病人适当的否定反应可能会被记录在医疗记录中，作为不服从行为的例子。“不合规”一词在医疗领域具有负面含义，可能导致有意识或隐性的偏见和患者护理质量的差异。

对患者而言，对不遵守医嘱的描述反过来可能导致患者与医疗团队其他成员之间的关系受损，沟通进一步中断，患者及其需求被边缘化。

与其将不服从描述分配给因宗教原因而无法接受输血的患者，不如承认患者的信仰差异，并实施将宗教信仰考虑在内的治疗计划更有益。最终的治疗方案可能不是最简单或最快的(即，它可能涉及使用促红细胞生成素、血液药和高压氧疗法而不是输血)，但它将在尊重患者宗教自主权的同时，具有相同的护理目标。

如果医生无论出于何种原因不能在不使用输血的情况下治疗病人，应立即将病人转诊或转到愿意并能够提供适当治疗的医生或医院。不及时采取行动可能会对病人造成伤害。

我们知道，严重贫血患者不输血也能存活;对这一事实的简单认识和接受使我们，作为治疗医生，可以考虑其他现有的选择，以最大限度地减少失血和增强红细胞生成。基本干预措施，如限制不必要的抽血和了解哪些实验室检测与特定患者群体最相关，可以极大地提高我们为无法选择输血的患者提供护理的能力。

这些相同的技术也可以应用到我们所有患者的日常医疗实践中，并可以减少医院获得性贫血，避免输血相关并发症，并优化我们所有患者的结果。

无血医学的实践并不一定是一个困难或复杂的过程。这确实需要医生愿意尊重病人的选择，回顾当前的医疗实践，并创造性地找到新的护理计划。做这些事情的临床医生会赢得病人的感激和深深的尊重。

无血医学和外科手术方案(BMSP)是一种多学科团队方法，旨在满足耶和华见证人和其他患者在不使用输血的情况下寻求最佳医疗护理的需求。你们医院收治的一些病人会坚决反对使用血液或血液成分作为一种医疗选择，即使是在危及生命的情况下。这种拒绝可能是基于宗教、个人或其他良心原因。

medstar专家

美国华盛顿特区MedStar乔治敦大学医院无血医学和手术项目的护士协调员Dick Verstraete解释了在你的医院拥有BMSP的好处:

全世界有八百五十万耶和华见证人。还有大量患者由于血液供应等其他原因而不能选择输血，越来越多的患者由于某些原因而选择避免输血风险．卫生保健专业人员需要为所有此类患者提供最佳护理。

当我第一次以心内科护士的身份照顾一个没有血液的病人时，如果病人的血红蛋白下降了，我不知道该怎么办。我们的退路是输血，对这个病人我们没有其他的治疗方案。因此，我开始制定一个计划，帮助床边护士知道，当出现可能危及心脏大手术后恢复期无血病人护理的情况时，该如何应对。

正是我对这些病人的关心，让我们的护理团队制定了不流血的方案和策略。

CD Sharman，在写美国血液学杂志他讲述了他在俄勒冈州波特兰市俄勒冈科学与健康大学医院的经历:我们发现，以无血药物和手术项目为形式的医疗和行政努力，有助于降低[耶和华见证会]病人的发病率和死亡率。”

由于无血护理需要了解患者的需求，并对医疗团队的所有成员进行适当的培训，因此需要在医院或其他医疗机构内部进行文化转变，以确保护理质量的一致性。BMSP有助于促进所有学科之间的护理协调，并缓解我们当前患者护理模式的文化转型。

医疗保健机构的一个重大附带利益是，当提供者自己看到可以在不产生输血费用和并发症的情况下取得良好效果时，他们很容易对所有患者使用无血策略，从而提高质量和安全性并降低成本。

用MedStar医疗系统首席医疗官Stephen R.T. Evans医学博士的话来说，“建立一个工具箱来管理Witness社区对我们所有的患者都有好处。”

BMSP将无血患者的自主性置于护理计划的首要位置，其目标是尊重患者的权利和意愿。对无血患者的最佳护理要求真正致力于共同决策的过程，这是MedStar质量与安全研究所的基本重点。医疗保健提供者不仅必须彻底掌握无血药物和手术的工具和技术，而且还必须完全了解患者关于各种程序和药物产品可接受性的个人选择。

BMSP的工作人员可以通过为医生和患者提供清晰和舒适的护理计划来促进共享决策过程，以满足患者的需求。

下面强调的是建立无血医学和手术计划的一些关键要素。

1.行政支持:该计划必须有一个具有启动和实施该计划所需权限的管理负责人。

2.商业计划:你的商业计划应该描述项目好处、限制和可能的奖励(可下载文档中包含的商业计划示例)。

3.外联到您当地的HLC:耶和华见证人的当地医院联络委员会(HLC)可以向个别医生或整个部门作报告。这些介绍将帮助医院工作人员更好地了解耶和华见证人的良心立场。

4.确定医院内的兴趣水平:冠军必须确定愿意支持该项目的医生，以组成一个有效的、多学科的无血护理团队。

5.扩大你的医生基础:让医务人员在非正式的环境中确定兴趣水平，并讨论任何问题。

参与病人护理的所有护士都应具备提供安全的治疗环境和为病人辩护所需的技能，确保病人的愿望和尊严是护理计划的中心。在病人住院期间，值班护士应充当看门人的角色，时刻保持警惕，确保病人不会无意中接受违背病人意愿的输血或其他干预。护士还应保护患者不受任何企图，无论意图多么良好，说服患者接受护理计划中商定的干预措施。

术后病人的护理需要护士保持警惕，以识别隐蔽出血的迹象，并立即通知手术团队。在查房期间，护士提供有关病人状况的重要信息。护士还应确保采取措施避免医院获得性贫血，建议所有抽血使用小容量样管和取消常规实验室。

此外，在换班时，重要的是要向迎面而来的护士传达病人的护理计划，并确保所有参与病人护理的人都知道病人参加了无血疗法。

以下是我们在MedStar乔治敦大学医院建立BMSP的一些经验教训:

一旦决定制定和实施BMSP，后勤问题就需要解决，包括人员配备优先级和工作空间住宿。

人员配备

医疗主任:这个职位的关键是要从现有的医务人员中选择一位对该项目充满热情、致力于其成功并愿意为无血病人辩护的医生。

项目协调人:为了建立一个成功的项目，需要一个全职的、专门的协调员。该职位已在其他bmsp中配备了来自不同背景的人员。最重要的考虑之一是雇用耶和华见证人来填补这个职位。JW社区将从一开始就更加支持，这将为新项目提供一定程度的信任。一些医院已经成功地找到了一位已经在该机构其他部门工作的见证者项目协调员。你也可以问问当地医院的联络委员会，看他们是否认识适合这个职位的人。

护士协调员:第二个考虑是雇佣一个有经验的注册护士或执业护士。作为一名前重症护理护士，我在无血病人的护理方面为医生提供咨询。作为一个非见证者的护士，我很难获得见证者群体的信任。随着时间的推移，我通过关心和坚定的耐心倡导者克服了这个问题。

最后，在我看来，协调员职位的理想候选人是一个JW的护士执业者。在照顾无血病人时，我最大的遗憾是不能写医嘱，因为这种能力可以让我直接参与他们护理的更多方面。

方案设计物流

一旦项目获得批准，医学主任已经选定，项目协调员也已经聘任，现在就该为项目的持续成功奠定基础了。

在我们的案例中，成立了一个指导委员会来提供反馈和建议。宝金博下载我们的指导委员会主要由医院各科室的医生组成。我们委员会的一个缺点是缺乏强有力的护理领导。如果你们决定成立指导委员会，我们建议你们包括来自以下领域的代表:输血服务、护理、麻醉、外科服务、医疗服务、产科、肿瘤学和药剂学。我们的委员会由医院负责医疗事务的副院长担任主席，他是BMSP的坚定倡导者。

确保办公空间并开始运营。

以下所有重要文件都提供下载，以帮助您构建自己的BMSP蓝图。如果您已经为您的BMSP制定了独特的蓝图，请与我们分享，以便其他人受益。

程序和工作辅助:政策和程序

• P&P:了解未成年人拒绝输血的情况
• 医疗主任的工作描述
• BMSP月报
• BMSP患者说明书简介
• BMSP患者同意书说明
• 个人选择医疗
• MITC BMS血液组分
• 细胞打捞过程
• 确定输血方案
• 非出血患者的工作辅助贫血管理
• 出血患者的工作辅助贫血管理
• 工作辅助术前贫血管理
• 剖宫产分娩产后出血方案
• 关于MGUH的BMSP需要知道的五件事
• Ped管道标志
• 贫血小册子
• 无血肾移植传单

病人教育资料

以下简短视频和信息图可帮助患者就医院可能提供的程序和产品做出决定:

什么是无血药物和手术?

HISD策略协议

链接到耶和华见证人世界总部医院信息服务部制定的战略协议:

• 输血替代策略
• 危重病人
• 出血贫血
• 宗教与伦理立场医学治疗
• 避免输血的临床策略
• 避免控制出血贫血
• 医院联络委员会耶和华见证人

下载PDF格式

近几十年来，越来越多的医学证据表明输血会增加患病风险;但这些知识并没有对医疗培训和临床护理产生相应的影响。输血仍然被许多医疗保健提供者视为在许多临床情况下唯一可行、科学合理和负责任的选择。提供者的这种强烈信念有时可能导致对选择拒绝输血的患者采取敌对立场，这反过来可能给提供者带来压力，并对患者造成伤害。

人们希望，提高对输血风险的认识，以及更好地了解人体对贫血的耐受性，将有助于提供者认识到无血护理是一种合理、负责任的选择。事实证明，这种认识和理解消除了治疗耶和华见证人的医疗保健提供者医患关系中不必要的摩擦。

早期的并发症:

溶血反应(即时和延迟)

非溶血性发热反应

对蛋白质的过敏反应，IgA

输血相关急性肺损伤

细菌污染的次级反应

循环过载

空气栓塞

血栓性静脉炎

血钾过高

柠檬酸的毒性

体温过低

凝血异常(大量输血后)

晚期并发症:

感染的传播

病毒性(甲型、乙型、丙型肝炎、HIV、巨细胞病毒)

细菌(沙门氏菌)

寄生虫(疟疾，弓形虫)

Graft-vs-host疾病

铁过载(慢性输血后)

免疫增敏(恒河猴D抗原)