精细的手术

避免凝血是一个复杂的课题，许多人并不很了解。在任何时候都必须考虑到一个基本的生物学真理，那就是人类的血液应该在血管内的自然环境中，血管的表面衬具有生物活性，对血液友好。当血液流经整个循环系统的血管时，这种衬里可以促进血液的顺畅流动。一旦血液暴露在外部的外部表面，其元素就会发生异常变化和退化，影响其功能。使用心肺，泵，导管，细胞保存器，吸吸，其他侵入性手术就是这样做的。因此，我们用得越少越短，对血液越好。了解手术中可能导致出血的具体因素是很重要的，应该避免。应避免以下情况，并提出一些解决办法:

1. 过多的血液稀释：在手术过程中，如果不受控制地使用多种液体来源，如麻醉师静脉输液、体外循环原液、心脏停搏液、灌注医师输液和维持血压时额外输液，血液稀释就会过度。积液使红细胞压积显著下降，这并不是由于失血造成的。过量输液还会稀释患者的凝血因子，导致凝血机制受损，导致出血倾向，称为“稀释性凝血病”。解决这一问题的方法是:a)麻醉师和灌注医师限制输液，b)小型体外循环prime, c)使用Quest MPS的微瘫心肌保护技术，这对限制心脏停搏液有重大影响，d)使用血液动力学稳定所需的药物和药物，而不是容量给药。通常，血管舒张是血压下降的原因，而不是真正的低血容量。当然，应始终保持血流动力学的稳定性和最佳的组织灌注。
2. 对血液和凝血因子有不良影响的手术：一)心包及手术野出血b)在心脏切开术和细胞保护吸盘中过度使用高压吸盘，c)手术部位过多使用冰盐水冲洗。这些都对凝血机制产生了不良影响。解决问题的方法是:
   1. 避免手术野出血，
   2. 把心脏切开术和细胞保护器负压抽吸调到最小，
   3. 尽量减少田间灌溉，
   4. 避免过度依赖细胞抢救。事实是，如果使用精细的手术技术和控制液体，由于尽量减少失血和改善止血，没有太多可以挽救的。
3. 延长体外循环和手术时间。例如:手术延误;当使用深度低温时延长冷却和复温时间。首选轻度至中度低温。

如果你按照上面的建议去做，你将会获得更好的结果。这种方法使外科医生避免了错误的思维或习惯，这种哲学概括为:“不要担心液体，我们可以进行血液浓缩”，或“不要担心那些出血，细胞保护器会照顾它。”

心肺旁路在心脏工作期间为整个病人提供支持。该系统有效地维持控制流量，适当的压力和灌注到身体组织的最佳氧合。为了满足这些要求，我们采用的旁路系统具有以下特点:

1. 高效，小型膜氧合器，
2. 离心泵,
3. 质点小，整个系统包括管道的总容积为800毫升

小的总基本容积避免了过度的血液稀释。一个经验丰富、知识渊博的灌注团队是团队的重要组成部分。

心肌保护：近年来心脏外科最大的进步之一是使用冷钾(K)停搏液改善心肌保护。这可以防止手术缺氧期间心肌损伤(主动脉交叉夹钳)。此时，心肌不能得到正常的血液和氧气流动。良好的心肌保护可以使手术安全，因为即使是射血分数(EF)很低的心功能很差的患者，心脏也能很好地恢复。我们使用的心脏停搏液被称为使用Quest心肌保护系统(Quest MPS, Atron Corporation, Allen, Texas)的微停搏液，具有独特的优势:它提供了出色的心肌保护以及良好的血液稀释控制。从本质上讲，小瘫液由小体积高浓度的K溶液组成用旁通回路的液体作为载体．小瘫经冠状动脉逆行，经冠状窦逆行，大约每15分钟一次。确保心肌灌注良好的一个重要细节是监测逆行冠状动脉灌注压，维持在30-40 mm Hg。

在整个手术过程中，总小瘫液输注量仅为100 - 150毫升，因为用于高钾浓度的稀释剂来自于心肺回路，这是由Quest MPS的高度复杂的混合功能和泵送实现的。因此，不需要额外的液体，这是一个新颖的想法。相比之下，大多数心脏外科医生使用心脏停搏液的标准/传统方式包括使用预先准备好的心脏停搏液，在一升瓶装的生理盐水溶液中加入少量的钾;大约3 ~ 5升(1000毫升/瓶)用于心肌保护，进一步加重血液稀释，对患者凝血功能有不良影响(高度稀释的血液不能很好地凝固)。

计划手术步骤，避免不必要的解剖，但要有足够好的手术曝光。练习正确的顺序技巧，这意味着你要高效地完成一个步骤，然后无缝地进入下一个步骤，而不必停下来欣赏你的工作。这有助于缩短手术时间。确保阀门通径正确，避免不匹配。缝合线放置精确，阀门坐位正确，缝合线系紧。所有缝合线都要复查几次。止血胶和密封剂可能被应用于我们的一些患者。

为了便于说明，这里有一些良好止血的例子

白色毛巾无血迹(胸骨切开术切口)

图片由Shannon Farmer提供

清洁手术野(主动脉移植修复)

图片由医学博士Sharo Raissi提供

在准备手术时，外科医生检查胸部的x光片和CT扫描(最好是64层扫描)，以评估心脏与胸骨的接近程度，并计划切割骨头和解剖心脏的手术方法。外科医生通过对照病人的胸部解剖来确定解剖学上的考虑因素。如前所述，心脏通常与胸骨紧密相连，因此应多加注意，在心脏增大时更是如此。半圆形刀片电锯的使用非常谨慎。一旦骨头被切断，现在一次逐渐抬起一侧的骨头，然后耐心地、极其小心地进行心脏结构的解剖。进行足够的解剖，以便能够:

1. 插入胸骨牵开器
2. 为体外循环插管
3. 完成计划操作

没有必要解放整个心灵。为了避免出血，当有一个真正难以暴露的区域，心脏搭桥可能开始作为一种安全的选择。另一方面，过早启动旁路会延长旁路时间，这是不可取的。

为了避免在再手术中损伤，了解IMA的位置是非常重要的。CT血管造影和术前选择性血管造影定位IMA并显示靠近胸骨。IMA不应该受伤，因为它对心脏的血液供应很重要，也可能导致出血。外科医生相应地计划和执行他的手术方法以避免这个问题。

麻醉师是手术室中另一个重要的角色，他与外科医生和灌注团队密切合作。他负责整个手术过程中的血流动力学监测和氧合。他在麻醉诱导和气管插管前置入监测管线，包括动脉管线、中心静脉管线(CVP)和Swan-Ganz导管。他还在手术的某些部位进行经食管超声心动图(TEE)，以评估心功能，并验证冠状动脉窦导管的位置，该导管在逆行心脏停搏时监测压力。此外，他还管理必要的液体、肝素和鱼精蛋白等药物，以及其他必要的心血管药物

麻醉师、外科医生、灌注师和护士必须在整个手术过程中进行良好的沟通，特别是在监测、血流动力学参数、氧合、容量/液体和药物使用方面。

另一个需要麻醉师熟练掌握无血技术的手术是急性等容血液稀释(ANH)。在肝素和体外循环之前，麻醉师从一个适当的储存袋中取出一个或两个单位的血液(根据患者的情况计算数量)。被移出的血液与患者的体外循环保持连续性，但不是连续流动;所有凝血因子都完好无损。在手术结束时，它被交还给患者，以改善止血功能。此外，回流的血液会增加患者的血红蛋白和红细胞压积。在避免输血的整体策略中，这是一个非常重要的步骤。

在胸骨切开术和体外循环插管期间使用药物维持较低的血压是可取的。在这些动作中有一些失血，可以通过降低病人的血压来减少。在此期间，麻醉师必须将收缩压控制在100毫米汞柱左右。

纤溶药物：抗纤溶药物建议使用氨甲环酸或氨基己酸(Amicar)来帮助改善止血和减少出血，疗效相似。在过去，抑肽酶(Trasylol)曾被使用过，但由于有相关死亡率增加和肾功能障碍的报告，该药物已被美国食品和药物管理局(FDA)停止使用(拜耳公司于2008年撤回了该药物)。