优化护理:医生对无血药物的看法

任何医院都可以进行无血医学，因为这一领域的医学并不总是需要先进的技术、昂贵的设备或深奥的病人护理方法。在许多情况下，可以通过仔细审查当前的医疗实践来优化无血药物患者护理。实验室检测就是一个很好的例子:我们每天都要对大多数住院成年患者进行实验室检查，但这种做法与一些患者人群输血需求的增加有关。¹医院获得性贫血可作为日常抽血的结果，与住院死亡率和资源利用率的增加有关。²在无血药物的患者群体中，每日采血可能会导致过多和不必要的失血，这可能是有害的。

重要的是要记住，不输血的病人不输血也能活下来。虽然这对我们许多人来说似乎是不可能的，但血红蛋白浓度低至3-4 mg/dL的急性失血性贫血患者确实在不输血的情况下存活下来。我们在培训的早期就了解到，急性贫血患者应该接受输血，但我们没有学习如何管理不能接受输血的患者。

当由于医疗或宗教原因无法为病人输血时，医疗小组成员可能会感到沮丧或愤怒。在某些情况下，对感知到的输血需求的关注可能会分散医疗团队的注意力，使他们无法安排其他可以控制活动性出血的会诊或手术。有许多简单的干预措施可以在患者到达医院后立即实施，以减少输血的适应症，优化无血药物患者的护理。

典型的真空吸尘器可以容纳2-10毫升的血液。在急诊科，抽血医生通常会抽出7个真空器组成的“彩虹”，以准备医生安排的检查，这可能会导致一次抽血急性失血20毫升或更多。在一项ICU患者输血实践的研究中，抽血导致每天失血超过70毫升。^3.对于无血药物人群，使用谨慎的采血技术，注意使用真空器的数量，可以减少不必要的失血。我们可以考虑要求采血工作人员推迟抽血，直到医生对患者进行评估(在分诊时，可以为患者创建“无血药物”腕带、床边标志或其他识别方法，以便提醒医院工作人员患者的状态)，而不是指示采血医生抽出“彩虹”般的管子。然后，根据医生的评估，可以进行集中放血尝试。另外，抽真空器的选择也会影响放血量。儿科微型容器，可以容纳200-600微升的血液，可以在无血的医学人群中取代典型的真空容器，还可以减少不必要的失血。与传统的静脉切开术相比，即时检测需要显著减少用于分析的血量，是急诊科实验室检测的另一种选择。

我们建议急诊科考虑在无血医学人群中实施集中放血技术和使用儿科微金属管或即时检测。

随着抽血量的增加，抽血尝试的频率也会导致医源性急性失血。计算机化的化验单输入集通常默认为每日抽血的频率，但并非每个患者都需要每日化验室。对于无血医学人群来说，简单地将抽血频率从每天改变为每隔一天，就可以减少失血，从而可能挽救生命。我们必须考虑为什么要订购实验室，而不仅仅是订购什么。对于许多无血药物患者，特别是那些因急性贫血并发症入院的患者，每天检查全血细胞计数不会改变治疗计划，因为输血不是一种选择。因此，在这个患者群体中，每2-3天检查一次实验室是完全合理的，甚至频率更低。

人类红细胞大约需要一个星期才能成熟。⁴对于已经接受促红细胞生成素和/或其他血液病药物治疗的无血药物患者的短期监测，由于已知红细胞成熟所需的时间长度，血红蛋白和红细胞压积浓度的效用较低。其他实验室参数，如自动网织红细胞计数，可作为定量患者红细胞生成反应的辅助测定。额外的网织红细胞测定，包括网织血红蛋白，绝对网织红细胞计数和未成熟网织红细胞百分比，也可能有助于试图量化无血药物患者的红细胞生成程度。

例如，即使患者的血红蛋白可能在一段时间内保持稳定，在这段时间内，上述网织红细胞测定的连续增加表明红细胞生成正在积极发生，并且血红蛋白浓度可能在未来几天内发生升高(假设任何急性出血已经停止)。这一信息对医生和病人都是可靠的，可用于出院计划，甚至可以缩短无血药物患者的住院时间。

虽然合理使用实验室监测是管理住院无血药物患者群体的一个关键概念，但与无血药物患者的人际互动的重要性很少被讨论，但也需要注意。无血药物患者，特别是耶和华见证人的人群，是一群受过教育和知识渊博的患者。耶和华见证人非常清楚不接受血液制品的风险，包括死亡的风险。作为医生，我们对输血的看法可能与耶和华见证会的信徒不同;然而，我们每个人都有权拥有自己的信仰，一种信仰并不一定比另一种信仰优越。作为医生，我们必须接受病人的信仰，即使他们的信仰与我们的不同，并根据他们的信仰来治疗病人，而不是我们的。接受治疗的是病人;因此，病人的知情选择具有伦理和法律控制。

经常有病人转到我的机构接受不输血治疗，他们会告诉我，另一位医生告诉他们，如果不输血，他们“会死”，或者因为不能输血，对病人“没有别的办法”。一些病人在没有其他治疗方法的情况下被迫输血，不顾医嘱离开原医院;不幸的是，这进一步延误了他们的医疗。

正如已经讨论过的，总有一些事情是可以做的;任何医院，无论规模大小或学术声誉如何，都有可用的资源来治疗无血医学人群。简单的干预措施，如承认患者的宗教信仰，在患者身上戴上“无血药”腕带，在门上贴一个类似的标志，以减少不必要的放血尝试，不仅有利于无血药患者的整体治疗;这些干预措施还可以巧妙地提醒患者，我们是在与他们合作，而不是对抗他们，以获得他们的医疗护理。

“与病人一起工作”的理念在无血药病人的治疗中至关重要。如果医生试图说服耶和华见证人的病人接受血液，无论是主动地(反复告诉病人他们需要输血)还是被动地(告诉病人“你可能会死”或“没有别的办法”)，病人适当的否定反应可能会被记录在医疗记录中，作为不服从行为的例子。“不合规”一词在医疗领域具有负面含义，可能导致有意识或隐性的偏见和患者护理质量的差异。

对患者而言，对不遵守医嘱的描述反过来可能导致患者与医疗团队其他成员之间的关系受损，沟通进一步中断，患者及其需求被边缘化。

与其将不服从描述分配给因宗教原因而无法接受输血的患者，不如承认患者的信仰差异，并实施将宗教信仰考虑在内的治疗计划更有益。最终的治疗方案可能不是最简单或最快的(即，它可能涉及使用促红细胞生成素、血液药和高压氧疗法而不是输血)，但它将在尊重患者宗教自主权的同时，具有相同的护理目标。

如果医生无论出于何种原因不能在不使用输血的情况下治疗病人，应立即将病人转诊或转到愿意并能够提供适当治疗的医生或医院。不及时采取行动可能会对病人造成伤害。

我们知道，严重贫血患者不输血也能存活;对这一事实的简单认识和接受使我们，作为治疗医生，可以考虑其他现有的选择，以最大限度地减少失血和增强红细胞生成。基本干预措施，如限制不必要的抽血和了解哪些实验室检测与特定患者群体最相关，可以极大地提高我们为无法选择输血的患者提供护理的能力。

这些相同的技术也可以应用到我们所有患者的日常医疗实践中，并可以减少医院获得性贫血，避免输血相关并发症，并优化我们所有患者的结果。

无血医学的实践并不一定是一个困难或复杂的过程。这确实需要医生愿意尊重病人的选择，回顾当前的医疗实践，并创造性地找到新的护理计划。做这些事情的临床医生会赢得病人的感激和深深的尊重。