成功管理深度贫血在上消化道出血不输血:1例报告。

一名22岁的耶和华见证人男子被转诊到一家医疗之星医院，那里有不输血的药物和手术方案，这家医院向他提供的唯一治疗方案是输血。入院时血红蛋白为3.7。经无血医外科小组评估，发现患者严重缺铁(铁蛋白水平1mg/ml，转铁蛋白饱和度3%)。补铁和其他支持性治疗纠正了他的贫血，出院时血红蛋白水平为7.6;出院一周后血红蛋白10.3。

无血医学和手术的“支柱”(关键原则)之一是在不输血的情况下适当地管理贫血。关于人体对贫血的适应能力，我们已经了解了很多，所以即使是重度贫血也可以存活．

“Brian Chen”的案例很好地说明了这一原则。无血医学和手术的其他关键原则将在整个病例报告中得到强调。

一名22岁的耶和华见证人男性，之前有两次咖啡渣呕吐和极度苍白的症状，在没有无血方案或方案的MedStar医院进行了评估。在护理小组意识到病人是见证者之前，他们建议输血。当他们得知病人是见证者时，他们立即将他转到乔治敦大学医院的无血医学和外科项目。

无血医学和手术的首要任务是识别而且停止活动性出血．文件中强调了这一战略。不输血治疗急性消化道出血和贫血的临床策略”。这份策略手册建议:

临床行动警告:

• 出现活动性上或下消化道(GI)出血的患者代表高危医疗紧急情况，需要立即积极干预。
  
• 治疗的重点是支持血液循环，同时识别和止血。
  
• 出血严重程度的确定应基于最初出血的估计程度和当前出血的速度。这可以从病史和体格检查、血液动力学状况、症状和内窥镜检查结果来确定。
  
• 对于出血患者，初步评估可在复苏期间进行。

陈先生在进入GUH时的评估显示:

在入院前一个月，陈先生出现腹泻和呕吐的症状，他认为这种疾病可能是由胃部病毒引起的。这些症状似乎缓解了，但两周后，他出现了严重的背部疼痛。他服用了200毫克的曲马多，一种温和的麻醉剂，在10个小时内帮助缓解疼痛。第二天，他出现了咖啡渣呕吐的症状。陈先生定期服用度洛西汀治疗慢性背痛，除此之外，他还服用约600毫克的布洛芬，每天四次，持续了大约一年。

• 22岁男性，有脊柱侧凸病史，正在服用欣百达。
• 8年前有下消化道出血病史。
• 被送去外面的急诊室之前有过两次咖啡渣呕吐。第一次发作发生在入院前的周日。在周日的发病后，他在第二天没有复发。然而，两天后的周二，也就是向外部机构展示的那天，他又经历了一次咖啡渣呕吐。
• 大约在入院前两到三周，他有胃肠道疾病，包括腹泻和一些恶心。他否认当时有任何咖啡渣呕吐史。他还否认有任何大便颜色或粘稠度变化的历史。他否认有黑柏油便。

• 血压99/50
• 脉搏127
• 极度苍白和疲劳。
• 非常瘦的男性，结膜苍白。
• 口咽清楚。
• 瞳孔同样圆润，对光有反应。
• 心动过速，S1 S2正常。出现血流杂音。
• 双侧肺听诊清晰。没有呼哧呼哧的声音。
• 腹部柔软，无肿胀，触诊无压痛正常的肠音。
• 脉搏全程为+2，没有小腿或小腿以下压痛的迹象肢体水肿。
• 神经系统检查:正常，活动自如四个四肢。全身强度为5/5。

到病人住进ICU时，他的血红蛋白已降至3.1。尽管血红蛋白水平很低，但他的情况很稳定;他没有表现出在心脏和大脑缺氧的情况下会出现的混乱迹象。他表现出补偿机制的迹象，由于他的非常低血红蛋白。他的脉搏上升到170-180。他没有活动性出血的迹象，如血便。考虑到他有咖啡渣呕吐史，护理小组怀疑是上消化道问题。考虑到这些因素，护理团队专注于稳定他的病情，每小时监测他的生命体征，并要求进行内窥镜检查和血液学咨询(后者是因为他的血小板计数低)。

由于病人的血红蛋白很低，内窥镜医生不同意进行探查手术。虽然内镜检查的风险很低，但由于患者没有缓冲器以防不良事件发生，因此内镜检查被推迟。

血液学报告显示骨髓病呈阴性实验室检测显示陈先生的铁蛋白水平为1/mg/ml，转铁蛋白饱和度为3%。这些严重缺铁的指标，以及患者长期和短期使用已知可能导致出血的药物作为副作用，对于制定治疗计划至关重要。由于他没有出现活动性出血的迹象，护理团队决定让他停用止痛药，并给他服用叶酸、B12、IV铁、促红细胞生成素和PPI。他连续六天每天注射1000微克维生素B12和250毫克静脉铁。他对这一方案反应良好，他的血红蛋白开始上升，表明他的网织红细胞生产正常。

几天之内，很明显，陈水扁的紧急问题得到了有效解决。他脸色苍白，精力充沛，情绪好转，血红蛋白继续升高。患者可能需要24-48小时才能对补铁产生反应，血红蛋白水平可能稳定下来，然后突然上升。陈先生出院时的血红蛋白是7.6;出院一周后为10.3，证实了治疗方案的适当性和有效性。出院后的内镜检查发现嗜酸性粒细胞肠炎，这是一种引起胃肠道疾病的慢性自身免疫系统疾病。

在大多数医疗机构，这名患者会立即被输血。像他这种情况的病人不止一次被告知不输血他们就会死。除了违反病人的良心立场外，输血还会只是暂时提高了病人的红细胞压积会让病人接触到输血的风险没有解决极端缺铁性贫血和医源性出血的潜在问题。忍受这个原本稳定的病人的低血红蛋白直到他贫血的根本原因被诊断出来并得到最佳治疗。

无血护理小组没有采取第一所医院如果接受过无血医学和外科训练就无法提供的任何措施。