摘要
我们报告一名36岁的耶和华见证会患者，有完全性前置胎盘和胎盘增生，既往有2次剖腹产史，被转移到MedStar乔治敦大学医院进行治疗。在多个学科的团队合作下，患者得到了成功的治疗。我们的多学科方法涉及妇产科、血液科、无血医学、麻醉科、泌尿科、介入放射科和新生儿科。
简介
耶和华见证会的外科病人向外科医生和麻醉师提出拒绝输血所引起的特殊医学和道德方面的考虑。耶和华见证人信仰的产前患者对血液制品的接受程度存在很大的异质性。耶和华见证人占美国人口的0.8%。虽然有些血液制品通常是禁止的，如红细胞、粒细胞、血浆和血小板，但接受或拒绝其他血液制品的选择，包括使用血液稀释和细胞抢救，则取决于个人的良心。耶和华见证会患者的围产期场景令许多外科医生感到恐惧。开诚布公地在术前与患者讨论无血治疗的风险和选择是管理这些患者的关键。
背景
产科出血是世界范围内分娩死亡的主要原因。异体输血已成为减少围生期出血影响的主要因素。拒绝异体输血对耶和华见证人的病人来说是一个特别的挑战，因为有出血和可能导致母亲和胎儿的发病率和死亡率。结合胎盘异常，如前置胎盘或胎盘增生，这种风险大大增加。
讨论
患者38岁，G6 P2033，既往有两次剖腹产史，32+1周时因完全性前置胎盘伴可能增生而转院治疗。患者为耶和华见证人，因宗教信仰拒绝血液制品;她被调去参加我们的无血医学项目。
术前与患者坦率讨论无血治疗的风险和选择是治疗这些病人的关键。
经母胎医学评估，胎儿在32+1周的超声检查中被发现在第3百分位生长受限。
分娩建议在34周时使用倍他米松，以便分娩前胎儿肺成熟。开始每周进行两次产前检查。无血药物手术方案会诊，患者减少红细胞、新鲜血浆和血小板。患者愿意接受白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白、自体血小板凝胶、密封剂和干扰素。在33+1周时，她接受了我们无血团队的每次咨询，并与UPMC马吉妇女医院麻醉科主任Jonathan Waters医生进行了外部咨询，以增加她的红细胞压积并优化细胞抢救。手术前大约10天的铁输注使患者的血红蛋白和红细胞压积从12.9 mg.dL增加－1/37.7%，达到13.2 mg.dL－1/ 38.7%。
患者33+4周时入院观察。MRI检查显示由于患者输铁导致胎盘内铁沉积。这给放射科医生的解释带来了一些挑战和困难。前置前置胎盘，前置胎盘边缘在脐上方约4厘米。外科医生与放射科医生一起复查MRI，以提供最安全的子宫切口方法，最大限度地减少胎盘的切割和分离，并减少潜在的失血。胎儿被发现臀位。没有胎盘侵入邻近盆腔结构的证据，但囊泡上区域的异质性令人担忧。
手术当天，麻醉师去介入放射室放置硬膜外，并在双侧放置胃下动脉球囊。患者立即被转移到手术室，立即进行剖宫产和子宫切除术。
麻醉师继续放置动脉导管和多根大口径导管，并开始急性等容血液稀释，将血红蛋白目标降低至约10 mg.dL－1。通过有意地稀释血管内红细胞浓度，每毫升手术血液的总细胞质量损失成比例地减少。
将患者置于背侧取石位，介入放射科医生在手术室对患者腿部进行定位，以便在发生严重出血时方便地使用胃下动脉球囊导管。
泌尿科医生进行膀胱镜检查和双侧输尿管支架放置。膀胱镜检查无异常。
新生儿ICU团队在术中接受新生儿，如有需要进行复苏，并转移到新生儿ICU。分娩时胎龄34周5天，
从耻骨联合上方2cm至脐上方正中垂直切口。为了避免胎盘在前面位置，我们做了一个底部切口，胎儿通过这个切口分娩。值得注意的是:对于抽吸，使用了双重设置系统:一个用于羊水，另一个用于子宫关闭后的自体血抢救回收。除非随后发生严重出血，否则尽量减小吸入压力;这确保了对恢复的红细胞的损害最小化。在胎盘仍在原位的情况下，使用PDS环线以运行锁定方式缝合子宫。
我们还用生理盐水冲洗所有的海绵，并通过Cell Saver吸出。我们设置了一个双重抽吸装置，这样大部分羊水就被分流到壁吸系统中。在处理抢救血液后使用Pall RS1白细胞患者过滤器。
我们使用LigaSure装置切开圆形韧带，双侧展开膀胱瓣。输尿管支架在整个手术过程中都被触诊，并注意到它在手术野之外。用LigaSure装置烧灼并切断双侧子宫-卵巢韧带。将膀胱从宫颈以下的子宫下段剥离，用希尼钳双侧结扎子宫血管。左侧子宫内膜明显薄到几乎可以看到胎盘。
需要注意的是，在放置希尼钳时，必须尽可能避免胎盘，特别是在胎盘上，因为这会导致明显的出血和出血。我们的做法是将希尼钳放置在胎盘边缘以下，如果可能的话，放置在宫颈内损失水平，以避免大出血。这在技术上可能很困难。完成了宫颈上子宫切除术，泌尿科医生取出了输尿管支架。
在病例结束时，估计失血量为1200 mL;患者情况稳定，不需要重新输注抢救的红细胞(由于抢救的细胞已经过处理，因此重新输注抢救的血液存在一定的风险，且患者的病情不需要，因此决定不重新输注)。介入放射科医生在手术结束时取出气球。术后第1天血红蛋白为10.4 mg.dL－1红细胞压积为31.8。
术后并发左腿无力，经神经学检查。这被认为是由于将腿放置在马镫中以允许接触红外气球，而没有考虑到手术开始时放置在患者身体下方的楔子，这扭曲了她的身体和左腿之间的角度。左腿的无力在接下来的几天内自然消失了。术后第4天出院回家。
结论
本病例报告的目的是提供一个多学科管理前置胎盘的产科病人谁拒绝输血，由于宗教信仰，或任何其他原因。
开发一个多学科的团队方法来处理一个非常困难和高风险的产科病例，可以最大限度地提高耶和华见证会患者有严重出血风险的机会，如前置胎盘和增生胎盘，这使患者处于术中失血过多的高风险中。细胞抢救技术已广泛应用于各种临床情况，但在产科出血治疗中尚未广泛应用。不应用细胞抢救的理由是理论上担心再输注含有羊水成分的血液，这可能导致羊水栓塞。最近的证据表明，细胞挽救可以是一个重要的血液保护策略，在产科患者人群。
对一个非常困难和高风险的产科病例开发多学科的团队方法，可以最大限度地为有严重出血风险的耶和华见证人患者实现最佳结果的机会。
值得一提的是，医生在这个过程中所面临的挑战。尽管在幕后，当医生接受并尊重患者的决定，尽管担心风险，但他们仍然会受到对患者安全的担忧的挑战。我们接受过按照标准方案处理医疗问题的培训。让我们自己认识到“个人的问题”是至关重要的:对整个人的关心要求我们认识到生活决定背后的信念是不能被排除在外的。尽管为了让患者做出明智的决定，应该坦率地讨论风险，但最终治愈和成功的过程取决于患者对医生能力和同情心的信任，以及医生对患者信仰的承认和尊重。我们的目标不是“吓唬”病人和她的家人，而是让他们意识到风险，同时给他们注入信任和信心。这位病人每一步都向我表达了她的恐惧。她之前的医生曾如实和正确地与她讨论过拒绝输血的风险，但没有花时间给病人灌输信任感。相信医生有能力处理医疗障碍而不诉诸血液，可以让患者放心，她将得到最佳的照顾，她的选择将得到尊重。这种程度的移情和信任可以帮助病人接受你的建议并遵从你的护理。
病人相信医生有能力在不输血的情况下处理医疗障碍，可以放心地继续治疗，她将得到最佳的照顾，她的选择将得到尊重。
我们相信，这些通用指南可以用于许多患者，从产前期开始进行优化，无论他们是否接受血液制品:
- 优化患者的血液水平在产前。认识到口服铁替代疗法的必要性，如果不耐受，可通过静脉输注。认识到较新的铁注射液过敏反应较少。
- 坦诚和共情的讨论我们的无血医学团队、母胎医学团队和多面手妇产科医生对患者的治疗是关键因素。
- 与无血医疗队会诊澄清患者对血液产品的接受程度，铁输注计划，并协调Cell Saver的可用性和使用。
- 麻醉参与放置适当的复苏线，等容血液稀释和适当的液体管理，如使用氨甲环酸和子宫扩张药物以减少失血。
- 介入放射学胃下气囊导管的放置。
- 输尿管支架泌尿科对膀胱进行评估，以评估胎盘是否受到侵犯，降低手术损伤的风险。
- 细致而恰当的手术技术术前有切口规划，并有经验丰富的手术团队参与。该团队应包括一名妇科肿瘤学家或普通外科医生，以预测胎盘对重要器官的侵袭，这通常不是由多面手的妇产科医生处理的。
- 最优定位在可能漫长的手术过程中，并伴有足月妊娠。
- 细胞打捞使用双重设置和白细胞减少过滤，以预测口服位点输血的需要。与有经验的细胞回收团队进行良好的沟通，使用生理盐水清洗海绵，并通过cell Saver回收
- 准确估计出血量。
照顾这些病人给了我一种新的思维方式的优势，使我能够治疗我的许多病人不输血。这种为耶和华见证会发展起来的做法，已经应用到我其他产科和妇科病人的管理中。这种新的思考和实践方式不仅使耶和华见证会的病人受益，而且使我所有的病人受益，无论他们的信仰如何。