耐受低血红蛋白

即使在重度贫血的情况下，身体也有巨大的补偿能力，导致许多重度贫血患者预后良好。本模块将重点介绍与所有类型贫血相关的基本生理过程- - - - - -贫血病人的代偿机制。

更深入地了解人体对严重贫血的补偿能力，配合现代非输血支持方式，在管理耶和华见证会患者的模式转变中发挥了关键作用，因为它帮助医生认识到，见证人患者出于良心拒绝输血并不妨碍高质量的治疗。

“贫血耐受性”一词已在临床上使用两种相互关联的方式，两者都与无血医学和外科有关:

1. 贫血:人体对贫血进行生理补偿的能力
2. 临床医生决定“容忍”病人的贫血，而不是自动地将血红蛋白或红细胞压积数视为需要紧急干预

根据世界卫生组织(WHO)，贫血的定义是女性血红蛋白(Hb)水平<12.0 g/dL，男性<13.0 g/dL。然而，正常Hb分布不仅与性别有关，还与种族和生理状况有关，患者出现症状的程度也因i而异个人的情况和对失血或红细胞生成减少的反应能力。因此，对于任何患者，仅Hb值不能提供创建最佳护理计划所需的信息。相反，医生必须考虑到每个病人的所有临床体征和症状，“治疗病人，而不是一个数字”。

这一点很重要，因为许多医疗保健提供者都深切关注中度或重度贫血患者需要紧急或紧急干预。在治疗耶和华见证人和其他无法输血的病人时，这可能会成为一个特别棘手的问题。一个好心的医生或护士不熟悉贫血的补偿机制和无血药物的策略，可能会担心一个严重贫血的病人会立即死亡，除非输血。这些提供者可能会花费相当多的时间和精力试图说服甚至强迫患者违背患者的良心立场和意愿同意输血。对贫血患者的这种反应会给提供者造成压力，使治疗过程复杂化或妨碍治疗。它还可能转化为对患者的压力和/或伤害——至少会延迟适当的护理。

在一个视频面试在我们的“临床珍珠”部分，Hiep Dao医生描述了患者护理中的“范式转变”。过去20年的高质量研究表明，减少输血可以改善预后。一组经过挑选的提供者已经获得了成功治疗无法输血的患者所需的技能和信心。杜博士强调了教育在实现这种范式转变中的关键作用。关于代偿机制在贫血中的作用的教育是这种教育的一个关键要素。了解身体对贫血的耐受能力有助于医疗团队正确评估患者的贫血，并专注于提供最佳的临床护理。

深度贫血的生存能力:理解代偿机制

介绍

我们从动物模型中学到了很多关于严重贫血的知识。例如，在严重的优血容量性贫血的猪模型中，乳酸酸中毒的证据——这表明组织氧利用不足——直到血红蛋白达到2.7克/分升才发生。在血红蛋白为4时，没有统计证据表明大脑或心脏存在贫血性缺氧损伤，尽管其他器官的耐受性较差。

在人类方面，我们有几十年前的信息表明，许多患者可以从与严重贫血相关的疾病中存活下来。事实上，在术后患者中，血红蛋白值低至2-3 gm/dl与显著的生存率相关。

有多个数据库支持严重贫血的显著生存能力。在一项对倾向匹配患者的回顾性分析中，血红蛋白低于8的患者在无血患者和输血患者中生存率相似。

因此，即使血红蛋白大幅减少，人体也能耐受贫血。这是由于多种代偿机制，有助于维持足够的组织氧合时，血液的携氧能力下降。

这些机制包括:

• 血红蛋白卸氧能力增强;
• 血液中通过毛细血管时氧气的提取量增加;
• 心输出量增加;
• 以及心输出量的再分配。

向外周的氧气输送主要由心输出量或对流决定。当氧气到达外围时，氧气的分压相当低，向利用氧气的线粒体扩散的梯度相对较窄。当系统受到严重贫血的压力时，血红蛋白卸载氧气的能力变得更加重要。

含氧血红蛋白饱和曲线以垂直轴表示血红蛋白饱和状态的比例，以横轴表示血液中含氧的分压。有很多因素可以改变曲线。当向右移动时，例如，由于低pH值、高温或高二氧化碳，氧气变得更容易卸载，并补偿贫血造成的对流输送减少。

正常情况下，每毫升血液中25%的动脉血氧由外周组织提取。心排血量下降或贫血导致的供血减少与增加抽吸有关，从而使身体维持正常的耗氧量。

在正常的静息状态下，心脏每分钟泵出大约5升的血液。当对氧气的需求较大时，如在运动中，心脏的输出量可以增加许多倍，达到每分钟30升。

在严重贫血期间，中风量和心率的增加有助于心排血量的增加。血管舒张和血液黏稠度降低是这种反应的重要组成部分。

除了增加心排血量，身体还优先考虑大脑和心脏。神经系统和其他局部机制对周围血管张力的控制使血液从次要器官重新分配到更重要的器官。

作为贫血的反应，皮肤上的小血管收缩，对血液流动造成比更重要的器官更大的阻力。其结果是部分血液从皮肤转移到其他器官。血液也从肾脏转移，作为适应贫血的一部分。

血液从皮肤流向的转移导致贫血的主要临床特征之一:苍白。苍白是在浅色皮肤的贫血个体的皮肤中观察到的苍白颜色，以及在所有贫血个体的粘膜和甲床上观察到的苍白颜色，而与皮肤颜色无关。

需要注意的是，贫血患者面色苍白不是因为他们的血液稀薄，而是因为血液的分流意味着皮肤中的血液减少。

当这些补偿机制被很好地理解时，护理团队将能够在一个新的范式的基础上运作:找到适当和有效的非血液解决方案，而不是反射性地通过输血来应对贫血或将输血视为贫血的唯一治疗方法。大量和越来越多的案例报告和研究证实了这种方法的基本原理。

在不输血治疗的重度贫血患者的生存率,一个帕特丽夏·福特等人对接受广泛医学、外科和产科病例的患者进行了研究，描述了在她的医院中使用的非血液技术，证明了不输血的重度贫血的生存能力:“我们的非血液方法包括同时刺激红细胞生成、控制出血、增强止血、减少医源性失血和维持血流动力学稳定的干预措施。所有患者均接受促红细胞生成素和铁治疗，并添加抗纤溶药物治疗活动性出血。为了将实验室取样保持在最低限度，医生被要求依靠他们的基本临床评估技能来管理病人。根据血压、心率、排尿量和认知功能的变化，确定重症监护监测、容量复苏和氧气支持的需求。患者的恢复时间较慢，心脏监测更频繁，住院时间增加。该系列表明，大多数人可以在Hb水平低至2.5 g/dL的情况下使用简单的非血液策略生存。低死亡率支持消除任何预先确定的输血诱因。”Ford博士的表格总结了患者在不同血红蛋白水平下的结果:

表1

重度贫血患者的生存率

值得注意的是，在无血方案中治疗贫血的患者，他们的血红蛋白是稳定的经常出院当血红蛋白水平低于7时，许多供血者会进行输血。

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